（赣州市人民医院超声科江西赣州341000）
【摘要】目的：探讨经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）引导非体外循环小切口房间隔缺损封堵术的应用效果。方法：心外科收治的先天性心脏病房间隔缺损（ASD）患者共71例，采用经胸超声心动图或经食道超声心动图引导非体外循环小切口封堵术治疗。按照封堵术超声引导方式的不同分为TTE组32例和TEE组39例。结果：TTE引导心导管法封堵成功30例，失败2例；TEE引导经胸小切口法封堵成功38例，失败1例。结论：TTE与TEE在非体外循环小切口房间隔缺损封堵术中均可采用，各有所长，互为补充。
【关键词】超声心动图；经食道超声心动图；非体外循环；封堵；房间隔缺损
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）32-0093-02
房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）是临床最常见的先天性心脏病之一，约为先天性心脏病的10%～15%。介入封堵治疗具有创伤小、恢复快、无需体外循环等优点，自1997年Amplatzer封堵器问世以来，已得到广泛应用，成为房间隔缺损最常规的治疗方法[1]。病例的正确选择、封堵器型号的选择以及封堵器放置的有效监测和引导等决定了封堵治疗能否获得成功，能否取得最佳疗效。经食道超声心动图（TEE）及经胸超声心动图（TTE）对房间隔缺损封堵的指导价值也已得到了临床的肯定和认可[2]。本研究重点分析TTE引导与TEE引导非体外循环小切口封堵术治疗房室间隔缺损的应用与效果比较。
1.资料与方法
1.1研究对象
2012年4月～2016年9月我院心外科收治的先天性心脏病房间隔缺损患者71例（均为继发孔型），所有病例术前均经彩色多普勒超声心动图诊断确诊，采用经胸（TTE）或经食道超声心动图（TEE）引导下非体外循环小切口封堵术治疗，按照超声引导途径的不同分为TTE组32例和TEE组39例，TTE组中男12例，女20例，年龄1～37岁，平均年龄15.9岁。TEE组男12例，女27例，年龄2～27岁，平均年龄19.3岁。
1.2仪器与方法
使用PhilipsiEElite及MindrayM7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率TTE2～5MHz，TEE1～7MHz。封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司生产。
术前应用TTE经多切面扫查，确定ASD的部位、大小、类型、缺损的形态、边缘及与周围瓣膜、上下腔静脉的关系，同时观测缺损的分流情况，有无继发瓣膜返流等。手术在手术室全麻下进行，全程TEE或TTE多切面引导监测。
TTE或TEE引导经胸小切口介入ASD封堵术：手术在全身麻醉、气管插管下进行，患者取仰卧位，右胸抬高30°，经胸或经食道超声观察心房两腔切面、心尖四腔切面及大动脉短轴切面，测量缺损距上腔静脉、下腔静脉、左房顶及二尖瓣瓣环的距离。在右前胸第四肋间作一1.5～2.5cm的小切口，逐层入胸，推开肺叶，纵切并悬吊心包。右房壁以4-0prolene线作双层荷包，肝素化后，经荷包中心置入封堵器及外鞘管，经房间隔缺损鞘管人左心房，打开左侧封堵器伞叶并回拉，再打开右侧封堵器伞叶，反复推拉封堵器测试封堵器位置正常、无脱落。应用经胸超声于封堵前、术中及术后即刻检测相关超声数据，持续经胸彩色多普勒检测左向右分流消失，二、三尖瓣口，上下腔静脉及右肺静脉开口均无影响后，撤离鞘管，结扎荷包线，逐层关胸。[3]
1.3统计学处理
计量资料组问比较用t检验，计数资料组问比较用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1ASD封堵
TTE组32例继发孔型ASD均为房水平左向右分流。30例封堵成功，超声测量缺损口最大30mm，最小4mm（18±11mm），术后即刻超声观察，30例ASD完全闭合无残余分流，封堵器对房室瓣、腔静脉及肺静脉等均无影响。2例封堵失败，1例ASD较小，钢丝未能通过缺损送至左房；1例缺损过大，封堵器无法稳固夹住房间隔残端。TEE组38例继发孔型ASD封堵成功，超声测量缺损口最大36mm，最小5mm（17±10mm），术后超声观察均无残余分流。1例封堵失败，为房间隔瘤并多孔房缺，孔间距大，不适合行封堵治疗。两组ASD缺损最大直径无显著差别，操作时间TEE组为（60±29）min，TTE组为（40±17）min，TEE组明显长于TTE组（P<0.01）。两组即刻和3～6月残余分流发生率无统计学差异（P<0.05）。
3.讨论
近年来，随着彩色多普勒超声技术、心导管及封堵器材料的发展，房间隔缺损的介入封堵治疗效果得到迅速提高。彩色多普勒超声心动图可准确观测房室间隔缺损大小、形态及其与周边结构的关系，指导选择封堵器的大小及术中释放，具有监测、引导封堵器在心脏内的定向及定位、及时评价治疗效果以及早期发现并发症、提高手术成功率等优点。非体外循环小切口法封堵术治疗房室间隔缺损近年来发展迅速，与传统体外循环心脏开胸手术相比较有明显优势，手术中不用停跳心脏，不用建立体外循环，通路很短，血管损伤性小，对患者外观上的损伤明显小于外科常规体外循环开胸手术。本研究两组病例就是采取不同超声引导技术的应用与比较，无论采取哪种治疗方式都离不开超声医师的引导与密切配合。
超声心动图对于经胸小切口介入封堵术，其作用包括术前诊断复核、麻醉后手术的术中监测引导和术毕效果即刻评价，经食道探头直接从与心脏相邻的食管内显示心脏结构，其探头频率比经胸超声心动图高，故图像分辨率高；且由于超声束不经过胸廓，尤其对于于肥胖、肺气肿和胸廓畸形患者有更好的适应性。在显示心脏后上方结构（如降主动脉、成人房间隔等）方面也明显优于经胸超声心动图，可为医师提供准确可靠的手术进程信息，并完全指导手术步骤，手术医师在手术过程中对超声科医师依赖性较大，对超声科医师的心脏解剖基础知识、各切面检查熟练程度均有较高要求。
TEE能较清楚地显示残端边缘组织软硬程度，发现边缘较薄、回声细淡或摆动度较大的无效缘封缘封堵ASD成功率更高，手术技术成功率更高，配合经胸小切口法对缺损较大，边缘较短的患者适应症更广。TTE引导封堵ASD，无需插管，操作简便易行，扩大了封堵适应证的范围，是残缘状况较好或年龄偏小、不宜TEE检查的ASD患者较好的选择，是心导管介入法治疗房室间隔缺损的重要补充和另一选择[4]。
4.结论
本研究结果显示，TTE、TEE对两种不同术式的配合均是安全、可靠有效、不可或缺的辅助引导手段，TTE、TEE在ASD介入封堵治疗的术前选择、术中引导、监测以及术后随访中各有所长，互为补充，都有着不可替代的重要价值。
【参考文献】
[1]ThanopoulosBD,LaskariCV,TsaousisGS,eta1.Closureofatrial”ptaldefectswiththeAmplatzerocclusiondevice：preliminaryre-suits.AmCoilCardiol,1998,31（5）：1110-1116.
[2]陆静，昊卫华，励峰，等.食管超声在经胸微创继发孔房间隔缺损封堵术中的应用[J].中国介入影像与治疗学，2009，3（6）：211～214.3林芳.应用Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损的观察与护理[J].浙江临床医学，2003，9（5）：716-717.
[3]张军，张玉顺，康云帆，等.-11，导管及经胸小切口两种路径房间隔缺损封堵比较及超声?11，动图监测的价值[J].中华超声影像学杂志，2002。11（3）：147-150.
[4]张玉顺，马业新，肖建明，等.多中心应用超声心动图指导房问隔缺损封堵治疗情况的比较[J].心脏杂志，2008，22（2）：158-160.