师海卫（青海省贵南县人民医院813100）
【中图分类号】R529.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0233-02
患者男性，40岁，牧民；两年前开始左侧臀部疼痛，坐位时着力于健侧臀部，盘腿穿鞋袜时较困难，在当地卫生院经一般对症治疗后，症状较前缓解。自去年下半年开始，上诉症状明显加重。入院检查：左侧髂窝区触及类似囊性包块，左下肢肿胀，活动受限，患侧疼痛可沿坐骨神经方向放射；CT扫描显示：左侧髂窝脓肿，相邻髂骨见不规则溶骨性破坏区，考虑髂骨结核（图1）。因患者强烈要求施行脓肿切开减压引流，以缓解疼痛。为了满足患者的意愿，采用改进的侧方入路切开引流术，该方法操作简便、安全，可全部顺利引出脓液，并且并发症少，疗程相对较短。
一、手术方法
传统的手术切口是直接在脓肿包块的前方，即髂前上棘前下方2～3厘米，平行于腹股沟韧带。经侧方入路的手术切口不直接作在包块上面，也无需寻找波动最明显的部位，而一律作在包块的外侧方。切口的中点位于髂前上棘上1厘米，平行于外侧的髂脊和腹股沟韧带，作长约4～5厘米的切口。切开皮肤及腹外斜肌腱膜后，钝性分开腹内斜肌及腹横肌纤维，显露出髂骨上的髂脊筋膜，切开该筋膜即可到髂骨翼。此时术者可以发现这里存在一个骨-肌性的潜在手术通道，即前方的髂脊筋膜和后方的髂骨翼之间的间隙。沿此间隙向中轴方向前行，既不损伤任何组织又可直达髂腰肌的后面，也就是达到了脓肿的后方（图2）。此时如脓肿已向后穿破髂腰肌膜，脓液即可自行沿侧方流出；如尚未穿破，术者可以用手指清楚地扪到位于手指前方肿大而波动的髂腰肌，然后钝性剥开髂腰肌，脓液即可经侧方向后引流而出。
二、体会
髂窝是指后腹膜和髂腰肌之间存在的一个潜在性间隙，位置较深。其前方和上方均被腹膜的盆底部分所覆盖。在髂窝中有髂外动静脉、精索（卵巢）动静脉横跨，前方还有腹壁下动脉。髂窝淋巴结位于髂腰肌浅面，邻近组织一旦有炎症发生，可以相互感染、化脓并向后穿破髂腰肌膜而进入髂腰肌内形成脓肿，即为髂窝脓肿。此例髂骨结核，符合髂窝脓肿形成的病理过程。由于炎变的淋巴结与其上方和前方的腹膜常紧密粘连，层次不清。传统的前方入路切开引流法不但极易损伤腹膜，引起脓肿向腹腔内扩散，而且要在一个位置非常隐蔽，而深在的间隙内寻找脓肿，极易误伤横跨髂窝的血管而造成大出血。采用侧方入路进行手术，可以不经以上组织而绕到侧方直达脓肿后面，完全可以避免以上并发症的发生。侧方入路法的手术切口紧靠髂前上棘，切开髂脊筋膜后即达髂骨翼，再沿髂骨翼前行，骨性标志十分清楚，尤其是在基层，对于初学者或单人手术操作也丝毫不觉得困难。此外，脓肿自后方引流出，也可以达到体位引流的效果。