黑龙江省青冈县人民医院151600
摘要：目的总结肝胆管结石再手术主要原因，探讨外科处理方法。方法选择我院2009年1月至2014年6月27例肝胆管结石再手术患者作为观察对象，并对其临床资料进行回顾性分析，总结肝胆管结石再手术原因。结果本组27例患者均经CT或MRCP检查确诊为肝胆管结石，其中14例行逆行性胆管造影，结石分布情况主要为右肝结石和左肝结石；肝胆管结石再手术的主要原因为：①结石残留（21例/77.8%）；②胆道狭窄（9例/42.9%）；③胆道感染（5例/18.5%）；④合并胆管细胞癌（4例/14.8%）；随访3～6个月，27例再手术患者术后出现并发症5例，发生率为18.5%。结论及时清除结石、解除狭窄、矫正畸形，并保持引流通畅，是肝胆管结石手术治疗的原则，应严格遵照手术方案实施外科手术，避免患者出现再次手术的风险。
关键词：肝胆管结石；再手术；处理分析
目前，肝胆管结石临床诊断和治疗水平不断提高，结石清除率也越来越高。但是由于肝胆管具有复杂的解剖学结构，加之具有病理变化多样性特点，临床肝胆管结石再手术依旧占有很大比例[1]。需要再次行手术治疗的患者通常会出现胆汁淤滞、胆管狭窄等症状，会给诊疗带来一定制约，如何提高肝胆管结石手术成功率、降低再手术率，成为现阶段外科手术的难题。为进一步探讨肝胆管结石再手术的主要原因，并根据影响因素制定具有针对性的处理措施，本研究回顾性分析我院27例肝胆管结石再手术患者临床资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：
选择我院2009年1月至2014年6月27例肝胆管结石再手术患者作为观察对象，并对其临床资料进行回顾性分析，其中男15例，女12例，年龄25～73岁，平均年龄为（46.9±3.8）岁。患者原手术方式主要为胆囊切除、胆总管探查、不规则肝叶切除术、T管引流等。
1.2纳入、排除标准：
本研究所选案例首次手术均为肝胆管结石，排除无肝胆管结石手术史者。
1.3研究方法：
回顾性分析27例肝胆管结石再手术患者临床资料，收集再手术原因，并做详细统计。
2结果
2.1诊断情况：
本组27例患者均经CT或MRCP检查确诊为肝胆管结石，其中14例行逆行性胆管造影，结石分布情况详见表1。
2.2再手术原因
通过患者临床资料分析，导致肝胆管结石再手术的主要原因是：①结石残留（21例/77.8%）；②胆管狭窄（9例/42.9%）；③胆管变异（5例/18.5%）；④合并胆管细胞癌（4例/14.8%）。详见表2。
2.3并发症情况：
随访3～6个月，本组27例再手术患者全部治愈，无肝胆管狭窄与残余结石。术后5例患者出现并发症，发生率为18.5%（见表3）。经过对症治疗后，5例并发症患者均得到有效纠正。
3讨论
肝胆管结石是临床较为常见的一种外科疾病，发病率较高，该病的基本病理改变是肝内胆管扩张和狭窄并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。因此，在外科手术过程中存在操作困难，手术难度较大，在一定程度上给患者预后带来不良影响，术后易并发胆管炎，结石残留等情况，需要再次手术的概率比较高[2]。本组27例肝胆管结石再手术患者临床资料表明，导致患者再次手术的主要原因为①结石残留；②胆道狭窄；③胆道感染；④合并胆管细胞癌；另外手术过程中未及时处理患者肝内病变、手术操作方式不当，特别是经肝外胆管途径盲目机械取石等不良因素也是导致肝胆管结石患者再手术的重要原因。这就提示外科医师在开展手术治疗前，应结合各种影像及实验室检查结果，明确结石部位、病灶性质、病变范围、肝脏损伤程度及狭窄程度等情况，对患者病情做出综合性评估，并制定具有针对性的手术方案；手术过程中通过切开肝门部胆管和病变位置胆管，联合术中B超、造影及纤维胆道镜，对结石再定位，可降低残石率，提高手术有效性。本研究结果显示，对再手术患者分别采用胆道外切开引流术、胆道内引流术、肝门胆管Y型切开术，肝叶切除术等手术方法，27例患者全部治愈。术后有5例患者出现并发症，主要为切口感染和肺部感染，经过对症治疗后，患者并发症均得到有效纠正和控制。提示在为肝胆管结石再手术患者实施手术过程中，不仅要规范手术操作，也要做好抗感染治疗，进一步避免术后并发症发生，为保障患者再手术成功率和良好预后奠定基础。随访3～6个月，患者未发生肝胆管狭窄和残余结石，说明再手术取得良好治疗效果。
肝胆管结石其手术难度较大，具有一定风险性，手术医师应根据患者实际情况，结合临床指征开展手术治疗。为减少再手术率，认为在实施再手术时以下几点需要引起重视：（a）严格遵循肝胆管结石手术治疗原则，即安全切除病灶、及时解除狭窄、有效清除结石、尽快矫正畸形、保障引流通畅。（b）遵循肝叶切除术操作规程，手术过程中应做到选择正确的麻醉方式和恰当的手术切口，并在专科医师指导下实施；（c）针对胆管细胞癌患者，应执行肝叶切除；而残留肝胆管结石可通过肝胆管盆式Roux-en-Y术进行治疗，做到正确掌握手术时机，严格把握手术指征[3]。
综上所述，治疗肝胆管结石的前提是清除病灶、清尽结石、改善狭窄、通畅引流。通过总结本组27例肝胆管结石患者再手术主要原因，提示临床在为肝胆结石患者实施手术治疗时，应详细了解患者病史、既往手术史，结合术前诊断制定手术方案，并选择合适手术时机，促进再手术顺利进行。
参考文献：
[1]彭民浩，陈希刚，陈滨，等.肝内胆管结石外科治疗选择（407例分析）[J].中华肝胆外科杂志，2013，9（12）：119～123.
[2]吴金术.肝胆管盆式内引流术治疗肝胆管结石的手术方法[J].中华临床外科杂志，2013，6（5）：377～378.
[3]韦杨义，王永恒，黄秉一，等.多发性肝胆管结石及狭窄的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2012，11（10）：595～597.