王利张亚东薛永（江苏省淮安市第三人民医院江苏淮安223001）
【中图分类号】R914【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0200-01
抗菌药物临床应用给人类防治感染性疾病带来了很大的益处，但抗菌药物在使用过程中也出现了细菌对抗生素的耐药。其后随着新型抗菌药物的不断问世以及在全球范围内的大量广泛应用，细菌对抗生素的耐药性日益突出。目前，随着广谱高效抗菌药物的增多，药源丰富和使用方便，使一些医师对用药指征掌握不严，出现了抗生素滥用的现象。细菌的耐药性却愈来愈强。这种现状如果得不到改变，将会造成严重的社会危害，甚至会出现抗菌药物的治疗危机。目前，院外感染中细菌的耐药突变发生率一直呈上升趋势，而院内感染几乎均由耐药菌导致，且常为多重耐药株感染。尤其是耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-resistantSaureus，MRSA）、耐万古霉素金葡菌、肠球菌（Vancomvcin-resistantEnterococci，VRE）、多重耐药结核菌的出现，给临床治疗带来了极大的困难。最具代表性的耐药细菌中，耐药的葡萄球菌，现在超过77%，数据表明细菌耐药的本领越来越强。一些细菌已产生了超广谱酶，这种酶能水解抗生素，可以抵抗人类费尽心机研制出来的7至8种广谱抗生素。因此，加快医院管理制度建设，严格要求抗菌药物的临床应用，促进合理使用、安全使用，对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗负担具有十分重要意义。
1细菌耐药机理
细菌耐药性有天然耐药与获得性耐药，天然耐药是由于细菌结构与化学组成的不同，本身对抗菌药物不敏感。而获得性耐药主要来自敏感菌与抗菌药物接触后基因发生突变，从而产生耐药变异菌株。获得性耐药也可通过耐药基因转移而形成，如某些敏感菌株在获得耐药基因后即转变为耐药菌株。耐药基因从一个菌株转移到另一个菌株，主要通过结合即耐药菌和敏感菌的菌体直接结合，耐药菌的耐药因子转移给敏感菌。并且皆带有耐药基因，都变成了耐药菌株。
2常见的医院细菌感染及其病原体
医院感染（NosocomialInfection，HospitalInfection或HospitalAcquiredInfection）的定义：根据2001年1月3日颁布的《医院感染诊断标准（试行）》，医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染：但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染，医院感染主要的病原体是细菌，在不同的地区和医院里，医院内感染的常见致病菌差异很大。不同的感染部位，常见的致病菌也有差异。引起医院内感染的致病菌主要是革兰阴性菌，以铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌和沙雷氏菌常见，部分感染由金黄色葡萄球菌和肠球菌等某些革兰阳性球菌导致。近年来嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌等革兰阴性细菌和厌氧菌如难辨梭状芽胞杆菌的分离率显著增加。
3医院感染病原体耐药性与抗生素的应用
无可否认，正是抗生素的使用使许多感染性疾病得到有效的预防、控制和治疗，但抗生素的使用也给院内感染带来突出的问题，即细菌的耐药性和感染细菌谱的变迁。对目前临床用量最大的抗菌药物——β内酰胺类抗生素而言，革兰阴性杆菌耐药性要是其产生β内酰胺酶的结果。早期单纯的β内酰胺酶仅能水解青霉素类抗生素，但自三代头孢菌素广泛应用于临床以来，细菌产生的β内酰胺酶已发生了变异。超广谱β内酰胺酶（ESBL）既可水解青霉素类药物，也能破坏头孢菌素类药物，特别是三代头孢菌素，革兰阴性杆菌中的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌是主要的产ESBL菌。资料显示大肠杆菌中产ESBL菌株约占25％，肺炎克雷伯菌中约为57％，对三代头孢菌素和氨曲南大多耐药。产生AmpC酶的革兰阴性菌主要是肠杆菌科细菌，特别是阴沟肠杆菌，一旦产生AmpC酶，对几乎所有三代头孢菌素均耐药。而产金属β-内酰胺酶的细菌，如嗜麦芽寡养单胞菌对碳青霉烯类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦均不敏感。
4合理应用抗生素治疗医院细菌感染
院内获得性肺炎常用的经验性治疗方案有：①半合成青霉素+氨基糖苷类；②克林霉素+氨基糖苷类；③头孢菌素+氨基糖苷类。医院内泌尿道感染的经验治疗可选择较新的氟喹诺酮类药物，或根据常见的病原菌和尿沉渣革兰染色结果选用抗菌药物，剂量宜大并注射用药。铜绿假单孢菌的医院内感染常对现用于临床的多种抗生素耐药，快速、准确的药敏试验对治疗具有明显的意义，但要注意其粘液样菌落的体外结果不能反映临床治疗结果，如为呼吸道感染尚需首先确定是否为感染真正的病原体，经验治疗可选择碳青霉烯类抗生素或写斯平。对葡萄球菌导致的感染，可选择较新的氟喹诺酮类如左氧氟沙星等药物，但如为耐药株仍应首选万古霉素。
总之，应充分认识到抗菌药物治疗的两面性，在抗生素使川时必须把细菌耐药性产生的机会减至最小。广泛和合理地使用抗菌药物意味着对其使用既不能太少也不能太多，更不能不恰当地使用，包括药品的错误选择、不正确的剂量或治疗期限、不良的治疗顺应性以及使用劣质药（有时是假冒药）等，这些因素都能助长耐药微生物的产生，使将来的治疗变得更加困难。