武警安徽省总队医院骨科安徽合肥230000
【摘要】目的：分析踝关节骨折伴三角韧带损伤疗效。方法：2015年1月～2017年1月，医院手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤52例，术前等待时间（5.8±1.1）日。所有患者术中仰卧位，9例患者不修复损伤的三角韧带，43例韧带损伤修复。根据韧带断裂的部位，选择锚钉缝合修复，6例对象适当减压处理。结果：术后12个月，患者的AOFAS评分76～98分，平均（91.4±5.2）分。优良对象30例纳入优质组，其余22例纳入对照组。多因素Logistic回归分析，韧带修复[OR=0.784，95%CI(0.871～1.105)]、术中出血量[OR=1.000，95%CI（0.987～1.048）成为独立影响因素（P＜0.05）。结论：踝关节骨折伴三角韧带损伤治疗，需要重视韧带的修复，减少术中出血。
【关键词】踝关节骨折；三角韧带；手术
踝关节是重要的承重关节，周围软组织少，发生骨折，预后相对较差，容易出现后遗症。踝关节骨折伴三角韧带损伤并不少见，是维持踝关节内侧稳定的重要结构，对于踝关节骨折伴三角韧带损伤的治疗仍然存在争议[1]。2015年1月～2017年1月，医院手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤52例，现报道如下，总结手术经验，分析疗效影响因素。
1资料及方法
1.1一般资料
2015年1月～2017年1月，医院手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤52例，其中男37例、女15例，平均年龄（31.4±6.2）岁。纳入标准：①诊断为踝关节骨折；②采用手术治疗；③临床资料完整，特别是6个月后的疗效评价结果可信。排除标准：①保守方法治疗；②临床资料不完全，无完整的疗效评价结果。
1.2方法
患者采用择期手术，术后行石膏托或外支具固定，抬高患肢，合并脱位者，进行复位进行骨牵引，损伤24h内冷敷，48h后热敷，常规对症治疗，对于高血压等疾病基础疾病，对症治疗，待病情稳定后，术前等待时间3～9日，平均（5.8±1.1）日。术中仰卧位，大腿根部绑空气止血带，常规消毒。先行切开复位内固定，三角韧带损伤探查，内踝尖端下1cm为中心长4-6cm弧形切口。分离到深筋膜，游离皮下组织，注意保护神经、血管，切开屈肌支持带。显露后牵开胫后肌腱，探查三角韧带，评估损伤情况，11例显露困难，外翻踝关节显露。9例患者不修复损伤的三角韧带，根据损伤部位选择合适部位切口入路，解剖复位稳定内固定，2例难以复位，踝关节内侧小切口辅助清理嵌入软组织，理顺断裂三角韧带，解剖复位固定，冲洗，放置引流管，缝合。43例修复韧带，根据韧带断裂的部位，选择锚钉缝合修复，对于三角韧带中部断裂，需要锚钉线缝合两侧韧带的断端，浅层韧带间断缝合，术中透射，冲洗后放置负压引流管或皮片引流，逐层关闭切口，6例对象适当减压处理。所有患者术后都对症治疗，定期换药，预防感染，支架外固定3-4周，进行踝关节活动训练，坚持循序渐进的原则，3个月后可尝试进行负重训练。
1.3观察指标
手术基本情况，恢复情况。根据疗效进行分组，根据术后12个月后AOFAS踝与后足量表评价疗效。优（≥90分）分纳入优质组，其余（＜90分）纳入对照组，进行因素分析。
1.4统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学分析，术前等待时间、术中出血量等资料服从正态分布，采用（±s）表示，优质组与对照组比较采用t检验，性别、受伤类型等采用检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1基本情况
52例对象，手术时间（110.4±25.6）min，术中出血量（65.3±10.6）ml。术后12个月，患者的AOFAS评分76～98分，平均（91.4±5.2）分。优良对象30例纳入优质组，其余22例纳入对照组。
2.2因素分析
优质组与对照组外侧切口、韧带修复、复位满意有统计学意义（P＜0.05）。
优质组入院到手术时间、术前内踝间隙、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
将外侧切口、韧带修复、复位满意作为自变量，按照“是=2、否=1”赋值，将入院到手术时间、术前内踝间隙、术中出血量作为自变量，原值赋值。将是否达到优良作为（是=1，否=2）作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示韧带修复[OR=0.784，95%CI(0.871～1.105)]、术中出血量[OR=1.000，95%CI（0.987～1.048）成为独立影响因素（P＜0.05）。
3讨论
本次研究显示，12个月，患者的AOFAS评分76～98分，平均（91.4±5.2）分，处于较高水平，这可能与近年来手术技术的进步、综合康复管理水平上升有关。本次研究显示，踝关节与足后跟功能的恢复是多种因素所致，外侧切口、韧带修复、复位满意、手术时间、术前内踝间隙、术中出血量成为影响因素。未得出，切口、内踝或外踝、是否伴软组织缺损、部位等因素有关的结论，这可能与纳入例数较少有关[2]。多因素分析显示，韧带修复成为独立因素，一项基于395患者的meta分析显示，修复韧带的对象Mazur评分优于不修复的对象[OR=2.61，95%CI(1.66,4.12)]，也证实了这一点[3]。值得注意的是，术中出血量也成为独立影响因素，这可能与踝关节解剖结构较复杂，容易出现缺血有关。一项meta分析显示，经皮空心螺钉在减少出血量、缩短骨折愈合时间方面有明显的优势，可尝试应用[4]。出血较多一定程度上也意味着可能出现血管损伤，术后骨折断端的营养供应不足，愈合难度更大。
综上所述，踝关节骨折伴三角韧带损伤治疗，需要重视韧带的修复，减少术中出血。
【参考文献】
[1]张云,杨云峰.踝关节骨折合并急性三角韧带损伤的诊断和治疗进展[J].中国修复重建外科杂志,2017,31(05):624-628.
[2]伍凯,林健,黄建华,王秋根.急性踝关节骨折伴三角韧带损伤术中诊断及治疗策略[J].国际骨科学杂志,2015,36(02):141-145.
[3]何河北,董伟强,孙永建,等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析[J].中华关节外科杂志,2014,8(4):497-501.
[4]宋健,李宗焕,喻爱喜，等.经皮空心螺钉与钢板内固定治疗踝关节骨折疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2015,15(3):335-341