叶小月吴恩霖（通讯作者）
（福建省医科大学附属漳州市医院手术室福建漳州363000）
【摘要】目的：探讨胸腹腔镜联合食管癌切除术手术护理要点。方法:对94例胸腹腔镜食管癌切除术的手术配合进行总结和分析。结果:本组94例手术过程顺利,其中4例因腹胳粘连严重、中转开腹。手术中手术器械、仪器准备完善,医护配合默契,手术效果满意。结论:认真、完善的器械、仪器的准备、熟练的手术配合技能,是手术能顺利进行的保证。
【关键词】食管癌切除术;电视胸腹腔镜;手术室护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）11-0308-02
胸腹腔镜联合食管癌切除术因微创、出血少，疼痛轻，术后并发症少等优点让患者所接受[1]。已成为我院胸科食管癌手术的主要方式。我院从2014年1月～2015年7月对94例食管癌患者实行胸腹腔镜联合手术切除，术后疗效满意，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组共94例患者，男65例，女29例;年龄43～76岁，术前检查确诊为食管癌，所有患者都无胸腹腔手术史。术前常规行胸部增强CT，以了解肿瘤大小与外侵程度，从而判断手术切除的可能性[2]，所有患者无手术禁忌症。
1.2手术方法
(1)胸腔镜游离胸段食管:患者双腔气管插管全麻麻醉[3]、单侧肺通气，取左侧110度侧俯卧位，分别在右腋后线第9肋间、腋前线第7肋间、腋后线稍后第4肋间及腋前线稍前第3肋间置入4个trocar操作孔，用电钩、超声刀上下游离全胸段食管并清扫纵隔、食管旁淋巴结。用腔内直线切割缝合器直接切开、缝合奇静脉弓，冲洗止血、安置胸管、清点器械纱布无误后、关胸。(2)腹腔镜下游离胃组织:更换体位为仰卧位，重新消毒铺巾。分别在脐下、右上腹、右腋前线肋弓下、正中线剑突下置入4个trocar操作孔。用电钩、超声刀游离胃组织，在上腹部做正中小切口约3cm，将食管远端与胃从切口处拉出，自胃底用直线型切割闭合器将胃进行裁剪，将胃制成管状，并把管状胃通过食管床拉置颈部。(3)颈部食管一胃机械吻合:在左胸锁乳突肌内侧做5cm切口，离断食管病灶，在颈部将胃一食管用吻合器进行吻合，置入胃管，十二指肠营养管，切口放置负压管，检查器械纱布无误后，缝合颈部腹部切口。
1.3结果
94例手术均顺利完成，其中4例中转开腹，1例纵隔胸膜损伤，行左侧胸腔闭式引流，手术时间240～480mim，出血量平均100～200ml，术中输血1例，患者平均住院10～14d，均康复出院。
1.4护理配合
1.4.1术前配合
1.4.1.1术前访视手术前1d巡回护士到病房进行访视，了解患者一般情况。与患者和患者家属进行简单有效的沟通交流，用通俗易懂语言介绍手术室的环境，腔镜手术特点和手术过程，使患者以积极配合的心态进入手术室。
1.4.1.2仪器设备及物品的准备:全套胸腹腔镜仪器器械，包括显示器、摄像系统、冷光源、气腹机、电凝系统、30度镜头、分离钳、抓钳、剪刀、钛夹钳、电钩、超声刀等、备齐直线切割缝合器及吻合器、hemo-lok、止血材料等。特别注意要备好中转开胸开腹器械。
1.4.2手术配合
1.4.2.1巡回护士配合巡回护士热情接待手术患者进入手术间，与麻醉师、手术医师再次做好患者的信息核对，准确无误后，协助麻醉师做好锁骨下深静脉穿刺，建立静脉通路并协助双腔气管插管。协助手术医师做好导尿工作。摆好手术体位，妥善固定好静脉管、导尿管、电极板。连接好胸腔镜电视系统，电刀、吸引管、超声刀等线路，根据手术需要调节电刀、电凝功率，冷光源亮度，根据患者的体型、年龄、心肺功能调节气腹机压力和流量，清点手术器械敷料，并及时做好记录。手术开始后，关闭无影灯。手术过程中，密切观察手术进展，及时供给手术用物。手术后，收好各种管路，仪器台归位。待患者清醒后协助麻醉师护送患者到ICU病房，并向ICU护士介绍术中情况，做好床头交接班。1.4.2.2洗手护士配合:洗手护士提前30分钟洗手，检查器械的性能，与巡回护士清点器械敷料。将胸腔镜系统、吸引管、电刀、超声刀妥善固定在无菌大单上。固定位置、长短要有利手术医师的操作。手术过程中，注意力要集中，密切观察电视屏幕的手术进展，及时、主动、准确传递手术器械。电钩、超声刀容易产生焦痂，要及时清理干静。光纤管道，不能扭曲、折角、镜头与器械要分开放置，轻拿轻放，防止碰撞摔落。当镜头雾化时，及时用保温瓶里70～80度无菌生理盐水烫镜头、并用干纱布轻柔擦干。对用过的器械及时回收，防止滑落地板。关闭胸、腹、颈部切口时，要与巡回护士清点器械、敷料、无误后，才能关闭，术后器械按常规腔镜器械清洗流程处理。对术中损坏、使用不理想器械及时报废、维修或更换。
2.体会
2.1我院该类手术配合护士、都要通过严格规范化培训，熟悉掌握手术的步骤，各手术阶段所需的器械和用物，主动默契配合手术医师。术后器械护士要会正确清洗，维护，保养、消毒器械、管道，以便使设备、器械始终处于良好工作状态，提高使用寿命。
2.2体位摆放(1)胸腔手术体位患者置于左侧110度侧俯卧位，利于术中纵隔的暴露，患者背侧靠近手术床缘，以利于手术医师的操作。胸垫位置距腋窝5～10cm，保持腋下无张力，避免臂丛神经损伤[4]。膝部、髋部等关节部位软垫保护。(2)腹部、颈部手术体位:患者取平卧位，双脚分开30-45度剪刀位，肩膀下垫软垫，头往右后方仰。手术体位要充分暴露手术野，也要保证患者安全舒适。
2.3手术过程中，各个主刀医师使用一次性贵重物品厂家、型号不一样，手术前要及时与手术医师沟通、备好手术一次性贵重物品，以免延误手术。拆封时要再次与手术医师确认、以免造成浪费和差错。
2.4手术过程中，注意无瘤操作，胸腹腔器械要分开使用，直接接触瘤体组织的器械要分开放置，取标本时要用无菌标本袋(我院用8号手套和指套)，以防止肿瘤种植转移、感染手术切口。
2.5该类手术，手术器材多，又要更换体位，巡回护士和洗手护士更要认真清点器械、敷料、特别注意器械小部件，以免造成遗留。
2.6术后患者身上引流管多、有胃管、十二指肠营养管，胸、腹、颈部引流管、尿管等。巡回护士要做好引流管道标识，妥当固定，防止搬运过程中，引流管滑脱，并要与ICU护士做好交接班。
【参考文献】
[1]吴岚岚，胸腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合[J].中国微创外科杂志，2011，11(5);475-476.
[2]朱成楚，陈仕林，叶敏华等，电视胸腔镜下行食管癌手术胸部淋巴结清扫[J].中华外科杂志，2005，43(10);628-630.
[3]黄卫东，恽惠方，童继春等电视胸腔镜联合食管癌根治术的麻醉处理[J].检验医学与临床2008，5(24);1503-1504.
[4]王雅琴，牟月燕，胸腔镜治疗胸科疾病的手术配合[J].实用医学杂志，2007，23(3);432-433.