李荣王鹏巫碧佳卢颖瑜(广东省佛山市第二人民医院神经内科广东佛山528000)
【摘要】目的探讨磁共振弥散加权成像（MRI-DWI）异常的短暂性脑缺血发作（TIA）的临床特点及预后。方法回顾性分析22例MRI-DWI异常的急性期（7天内）颈内动脉系统TIA22例患者（MRI-DWI异常组）的临床资料，与同期22例MRI-DWI正常的急性期（7天内）颈内动脉系统TIA患者（MRI-DWI正常组）进行随机对照研究。结果MRI-DW异常组发生发作时间≥30分钟、运动功能障碍、失语、TIA再发及进展为急性脑梗死的几率均高于MRI-DWI正常组，P＜0.05。结论TIA发作时间≥30分钟、临床表现为运动功能障碍、失语者均应予以高度重视，在条件允许下及无MRI禁忌时应常规做MRI-DWI，积极防治，避免TIA再发及进展为急性脑梗死。
【关键词】磁共振弥散加权成像短暂性脑缺血发作临床
短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）是临床常见的脑血管疾病，许多患者在TIA一段时间后会进展为急性脑梗死，因此需要对TIA进行及时而准确的诊断，进而启动正确治疗，这是预防急性脑梗死的重要措施。近年来，随着影像学技术的进展，为及时而准确的诊断TIA提供了更多的选择。其中磁共振弥散加权成像（diffusionweightimaging,DWI）对急性脑缺血病变的检测较传统头部磁共振（Magneticresonanceimaging,MRI）检查敏感性更高。国外研究发现21%-67%传统定义下的TIA患者可见MRI-DWI异常[1]。因此MRI-DWI的异常与否对临床诊断、鉴别诊断及防治TIA有重要价值。为了探讨MRI-DWI异常的TIA的临床特点及预后，更好地进行诊治，现回顾性分析笔者在临床工作中收治的MRI-DWI异常的TIA22例患者的临床资料，报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择我院神经内科2009年6月1日至2012年5月31日期间收治的MRI-DWI异常的急性期（7天内）颈内动脉系统TIA患者（MRI-DWI异常组）22例。同时选择同期收治的MRI-DWI正常的急性期（7天内）颈内动脉系统TIA患者（MRI-DWI正常组）22例作为对照。入选病例均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的TIA诊断标准[2]。MRI-DWI异常组男13例，女9例，年龄46-80岁，平均67.23±9.74岁。MRI-DWI正常组男14例，女8例，年龄45-78岁，平均60.45±8.83岁.两组性别构成比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2临床表现
TIA发作时间10分钟至1小时不等，大脑中动脉供血区缺血出现对侧肢体运动功能障碍、偏身感觉障碍，优势半球受损出现失语。颈内动脉主干缺血出现病侧单眼一过性黑蒙。
1.3防治
按指南给予病因治疗，包括戒烟，控制血压、血糖，调脂，对颈动脉有动脉粥样硬化斑块的给予稳定斑块等。应用抗血小板聚集剂，常规给予口服阿司匹林100mgqd，如有阿司匹林禁忌，或不能耐受其不良反应者，给予口服氯吡格雷75mgqd。抗凝剂使用，如有心房纤颤者予口服华法林2.5mgqd，再发TIA者予低分子肝素0.4mlq12h皮下注射。治疗目标为国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)达到2-3。
1.4预后评价
7天内未再发作TIA为最佳治疗效果，仍有发作为再发，临床症状超过24小时为急性脑梗死。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1MRI-DWI异常组与MRI-DWI正常组临床特点比较
MRI-DWI异常组发作时间≥30分钟、运动功能障碍、失语临床表现高于MRI-DWI正常组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而感觉障碍、单眼一过性黑蒙两组比较差异则无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1MRI-DWI异常组与MRI-DWI正常组临床特点比较［例（%）］
2.2MRI-DWI异常组与MRI-DWI正常组预后比较
MRI-DW异常组TIA再发及进展为急性脑梗死的发生率为36.3%（8/22）,高于MRI-DWI正常组的发生率13.6%（3/22）。差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2MRI-DWI异常组与MRI-DWI正常组预后比较[例(%)]
3、讨论
TIA是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（computedtomography,CT、MRI）检查无责任病灶[3]。1951年由美国神经病学家Fisher[4]]首先提出，在1965年美国国立卫生研究所（NationInstituesofHealth,NIH）确定了TIA持续时间短于24h的诊断标准，并一直沿用至今。这是一种推测性的时间限定，即症状持续超过24h就可出现脑实质损伤，从而将TIA与急性脑梗死区分开来。然而大规模的研究表明，典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1h，用24h来区分TIA与急性脑梗死是临床上的一种误导。MRI-DWI研究显示，半数符合传统定义的TIA患者MRI-DWI图像存在缺血病灶[5]。由于急性脑梗死溶栓治疗有严格的时间限制，若根据传统的TIA定义，临床医生则难以在两者之间做出明确界定和治疗选择。因此,传统的TIA定义受到挑战，人们逐渐认识到用时间来区分TIA和急性脑梗死是不可靠的。TIA和急性脑梗死的鉴别，神经病例学检查是金标准，但难以在临床实际工作中开展，最适合的检查手段仍然是影像学检查，特别是MRI-DWI[6]。由于CT和常规MRI对急性小血管梗死敏感性低，而且不能鉴别急性与慢性梗死，即使发现病变也很难确定其与TIA发作间的关系，尤其是当存在多发病变时，因此他们对TIA的评估价值有限。另外，脑组织对缺血的反应是一个动态变化过程，常规ＣＴ和MRI都不够敏感而MRI-DWI则可显示这些变化过程，同时也有利于提高我们对人脑缺血病理生理学过程的进一步认识。MRI-DWI是新近发展的一种成像技术，是MRI功能成像序列之一，是唯一反映出水分子弥散特性的MRI成像方法。MRI-DWI异常高信号提示弥散异常可能出于细胞内外水分分配比例变化所引起，超早期脑组织细胞膜离子泵就会发生功能障碍，导致细胞毒性水肿，细胞外水向细胞内移[7]，故梗死形成和TIA在细胞水平的表现不一致，出现了MRI-DWI异常和MRI-DWI正常的差异性，对急性脑缺血的检测较传统MRI检查更为敏感。因而MRI-DWI在TIA的诊断与鉴别诊断中的意义非常重大。有研究表明经过MRI-DWI成像后TIA的诊断减少33%，而脑梗死的诊断增加7%[8]。本研究结果表明：MRI-DWI异常组在发生发作时间≥30分钟、运动功能障碍、失语临床表现上几率均高于MRI-DWI正常组，这与Redgrave[9]等研究相符。在预后方面MRI-DWI异常组较MRI-DWI正常组更易发生TIA再发及进展为急性脑梗死。笔者分析：MRI-DWI异常TIA症状持续时间长意味着导致脑缺血的因素持续存在，而且代偿机制不足以改善脑血循环。在这种情况下脑缺血引起的脑损害可能更为严重，出现TIA相关的脑梗死可能性更大。更易在MRI-DWI检查中发现异常[10]。MRI-DWI异常TIA患者的临床表现多为运动功能障碍、失语，这一现象可能的机制是某一大的动脉分支阻塞，随后栓子崩解或远端血管缺血扩张，栓子移向动脉末梢而症状消失。累及皮质的较大范围的缺血导致高级神经功能障碍，且因缺血范围较大，在缺血的中心区易形成梗死，因而在MRI-DWI检查中发现异常的几率大。
综上所述，TIA发作时间≥30分钟、临床表现为运动功能障碍、失语者均应予以高度重视，在条件允许下及无MRI禁忌时应常规做MRI-DWI，积极防治，避免TIA再发及进展为急性脑梗死。
参考文献
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