四川省自贡市第一人民医院643000
【摘要】目的调查某市三甲医院住院患者营养风险筛查与营养支持情况，为指导住院患者营养风险筛查和营养支持治疗提供依据。方法采用NRS2002营养风险筛查工具对本院肾脏内科和内分泌科2014年2月到2104年12月所有新住院患者进行营养风险筛查和营养支持状况，分析住院患者营养风险与营养支持之间的关系。结果在2831例新病人中有1867例进行了营养风险筛查，筛查率为65.9%，营养风险发生率肾内科41.1%，内分泌科14.1；营养支持情况：有营养风险的肾内科17.7%内分泌科10.8%；无营养风险的肾内科9.5%内分泌科10.4%；PN：EN肾内科14：1内分泌科1：31。结论住院病人营养风险筛查率低，营养支持率低，营养支持方式明显不合理，应提高医务人员对住院患者营养重要性的认识，细化临床营养科的建设管理，成立NST小组，并规范营养指南，从而改善现有不合理现状。
【关键词】营养风险；营养风险筛查2002；营养风险筛查率；营养支持
【Abstract】ObjectiveToprovidebasisforclinicalnutritionsupporttreatmentthroughinvestigatingtherateofnutritionalriskscreening，prevalenceofnutritionalriskandnutritionalsupportofhospitalizedpatientsinagradeAclass3hospital.MethodsNutritionalRiskScreening2002（NRS2002）wasperformedandnutritionalinterventionwasevaluatedaswellastherelationshipbetweennutritionalriskandnutritionalinterventionwasanalyzedinnewhospitalizedpatientsofDepartmentofNephrologyandDepartmentofEndocrinologybetweenFeb2014andDec2014.ResultsTheratesofnutritionalriskscreeningwere82.3%and54.7%inDepartmentofNephrologyandDepartmentofEndocrinologyrespectively.Prevalenceofnutritionalriskwas41.1%and14.1%respectively.Therateofnutritionalsupportincluded17.7%ofpatientswithnutritionalriskand9.5%ofnon-riskpatientsinDepartmentofNephrology，Theratioofparenteralnutrition（PN）overenteralnutrition（EN）was14：1；therateofnutritionalsupportincluded10.8%ofpatientswithnutritionalriskand10.4%ofnon-riskpatientsinDepartmentofEndocrinology，Theratioofparenteralnutrition（PN）overenteralnutrition（EN）was31：1.ConclusionsTheratesofnutritionalriskscreeningandnutritionalsupportwerelow，theapplicationofnutritionalsupportwassomehowinappropriate.Theimportanceofnutritionforhospitalizedpatientsshouldbeimproved，aswellastheconstructionandmanagementofclinicalnutritionshouldberefinedandNSTgroupshouldbeestablishedsoastoimprovetheexistedinappropriatestatus.
引言
大量研究表明人类疾病特别是慢性疾病的发生都与营养不足和饮食习惯有着密切的关系，如糖尿病的发生与体内鉻的减少有关，肾脏病变与不恰当的膳食有关等等[1]。调查显示入院患者中有30%的患者存在营养不良，住院期间有70%的患者存在营养不良[2]。患者的营养不良会带来更长的住院时间、更高的住院费用、更高的并发症发生率、更高的再次住院率以及更高的死亡率等不良影响[3]。近年，在各大中城市大医院对住院病人营养较重视，对病人的营养风险筛查和营养支持治疗也取得了一定的效果，但在市级医院的实际状况却并不理想，因人力、观念等原因没有广泛进行住院病人的营养风险筛查，更有甚者使用营养支持的病人也没有进行。本研究采用NRS2002调查某市某三甲医院肾脏内科和内分泌科住院患者的营养风险筛查与营养支持状况，为进一步合理开展营养支持治疗提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象：2014年2月至12月对本院内分泌科和肾脏内科符合NRS2002评定标准的2831例作为营养筛查对象，其中男性1656例，年龄18-80岁，平均年龄52.6±13.7岁，女性1175例，年龄18-80岁，平均年龄55.8±15.2岁。所有入选人均签署知情同意书。纳入标准：18-90岁，住院1天以上，次日8：00前不准备手术，神志清楚者。排除标准：年龄<18或>90岁、神志不清、无法站立、有明显的腹腔积液、胸腔积液者。
1.2营养风险筛查：采用NRS2002进行营养风险筛查[4]；除体质指数的评定标准采用中国陈春明标准[5]，其余内容与NRS2002方法一致。在调查期间所有符合NRS2002评定要求的住院患者在其入院48h内完成评定。NRS2002筛查方法：由3部分组成疾病评分+营养评分+年龄评分，总评分≥3分表明患者有营养风险，即应该使用营养支持；总评分＜3分表明无营养风险，暂不需营养支持。
1.3NRS2002方法质量控制
筛查者为病人的主管医生，对病人的各项情况进行及时准确地掌握。进行营养筛查前，营养科对内分泌和肾内科医生进行专门的筛查培训和讲解。病人院第1天早晨，抽血检查血常规和生化指标；采用相同的体重秤，病人统一着病人服，测量身高和体重，分别精确至0．5cm和0．5kg，计算体质指数（BMI）；筛查及调查后采用双人双录入法进行数据录入，随机抽查10%的资料进行复核，对数据库进行逻辑纠错。
1.4营养支持调查
调查住院患者入院2周内的营养支持方式及内容。营养支持包括肠外营养（parenteralnutrition，PN）与肠内营养（enteralnutrition，EN）支持治疗。PN定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸、人血白蛋白和葡萄糖，其中包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳剂。EN包括经管饲EN和经口补充营养剂（oralnutritionsupplement，ONS），肠内营养制剂整蛋白制剂或非整蛋白制剂（要素饮食）。
1.5统计学处理
采用SPSS11．5进行数据分析，定量资料用均数±标准差（x±s）表示，定性资料用百分数（%）表示。
2.结果
2.1营养风险筛查情况
两个科室的营养风险筛查率低，内分泌科筛查率比肾病内科筛查率高，可能与内分泌科医生对病人饮食营养较重视有关。营养风险发生率都较高。
3讨论
3.1营养风险筛查率低
营养风险筛查是由医护人员、营养师等应用简便的筛查方法，判断患者是否有营养风险，以决定患者是否需要营养支持[6]。对存在营养不良或有营养风险的患者进行营养治疗可以改善临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。而对没有营养不良的患者在围术期进行全肠外营养（PN）可能导致感染并发症增加[3]。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐为住院患者进行营养风险筛查的首选工具[7]。2005年陈伟等结合中国人群体重指数（BMI）对住院患者进行营养风险筛查，其适用率为99.7%[8]。一项对国内ll家三级甲等医院住院患者的筛查研究中期报告表明，NRS2002能够应用与99％以上中国住院患者[10]。中华医学会也推荐使用NRS2002为中国患者进行营养风险筛查[10]。本次营养风险筛查采用的是NRS2002，调查显示营养风险筛查率只要65.9%，肾脏内科为82.3%，内分泌科为54.7%，究其原因可能与医生工作较忙和少部分医生对病人营养风险筛查的认识和重视还不够，还停留在凭经验去判断病人的营养状况。提示以后病人营养风险筛查由医生、护士还是营养师承担，值得探讨；其次营养科还要加强对医生护士有关营养风险筛查的重要性和相关知识的进一步培训，提高营养风险筛查率。
3.2营养风险的发生率高
营养不足可严重影响CKD的预后，特别是当患者进人透析后，营养不足是患者死亡率和各种并发症罹患率增加的独立危险因子[11]。本研究调查发现，肾脏内科患者中总营养风险发生率为41.1％，高于方仕等调查的营养风险率25．1％[13]和蒋朱明等报道的营养风险率25．5％[13]，推其原因可能与地区经济、人口素质有关外，主要与本研究中肾功能不全和肾病综合征病人较多有关。本研究中肾功能不全患者429人，营养风险发生率63.6%，明显高于其他疾病，也高于麦海研、方仕等报道的60.7%[14]。这可能与自贡地区人们喜欢高盐高油麻辣的食物和喜欢吃夜宵等不良饮食习惯导致CKD发病率明显高于其它地区有关。提示在今后的临床工作中更应关注肾功能不全患者的营养状况和营养健康宣教。
糖尿病逐年增高，我国成为世界糖尿病大国，主要与我国居民平时营养和饮食习惯密切相关。本调查显示内分泌科总的营养风险发生率为14.1%，糖尿病营养风险发生率15.5%，甲亢为19.0%，高于蔡东联等人报告的6.72%[15]，推其原因可能与地区和饮食习惯导致自贡是糖尿病和甲亢高发区有关。提示在今后的临床工作中加强对该类患者的营养状况和营养健康宣教。
3.3营养支持方式不合理
本研究调查显示有营养风险的患者中，接受营养支持率仅为15.3%（81/529），没有营养风险的患者接受营养支持率也有10.2%（136/1338）。其中，在肾脏内科肾功不全有营养风险的患者接受营养支持率为17.9%，肾病综合征为18.8%，糖尿病肾病的为20%；内分泌科有营养风险的患者接受营养支持率为10.8%，甲亢为16.7%，糖尿病为10%。有营养风险患者接受营养支持率明显低于蒋朱明教授等人在我国东、中、西部大城市三甲医院调查结果：有营养风险的患者仅32.8%接受了营养支持，无营养风险者也有10%接受了营养支持[16]，没有营养风险的患者接受营养支持率与其报道的相近。说明大多数存在营养风险的患者没有及时得到营养支持治疗，而接受营养支持的患者中又有一部分并不存在营养不良风险。据文献报道，美国国内接受肠内营养与肠外营养的病人比例大约为10∶1，欧洲的比例大约为2.5∶1，而中国的比例大约为1∶20[17]。本次调查研究EN与PN的应用比例肾脏内科为1：14，内分泌科为1：31。肠内营养简单、有效，符合病人生理需求且价格便宜，而且肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，尤其是肠黏膜屏障功能，而长期肠外营养会导致肠黏膜屏障功能衰竭。因此，只要病人存在部分胃肠道消化吸收功能，应尽可能首先考虑肠内营养支持[18]。临床医疗中大量使用肠外营养制剂的现象，究其原因除与医务人员的观念、意识、制度等有关外，还与医院临床营养科的建设发展有直接的关系。据调查该地区各医院营养科非独立，专业人员匮乏，营养科即没有相应的仪器设备、肠内营养配制室，也没有肠内营养制剂，在药房的肠内营养制也只有1-2种，所以即使临床医生想给病人EN，也很局限和无奈。尽管在2010年我国卫生部办公厅已经印发关于《临床营养科建设与管理指南（试行）》的通知中明确规定二级以上医院增设临床营养科，并纳入等级评审要求。但很多医院为了应付检查临时设置，检查完毕即不复存在。而且关于营养制剂没有一个统一的收费项目和标准，在当今医患关系紧张，医疗环境恶劣的情况下，使营养科工作开展更加艰难。
综上所述，本次调查显示市级医院对病人开展营养风险筛查率低，营养风险发生率高，营养支持方式显著不规范，从而反射出医务人员对病人营养的重视不够，还停留在以药治病的观念上；同时也反映出医院临床营养科没有得到实质的建设和发展。营养学是一门预防医学，营养与人的健康和疾病转归、预后和生活质量的高低等都息息相关。在临床医疗工作中及早发现病人的营养不良，给予恰当合理的营养支持和营养健康宣教，由医生、护士、营养师组成营养支持小组（NRS）和建立营养支持保障系统，才能使病人得到及时有效的营养支持，改善病人临床结局，缩短的住院时间，减轻经济负担，促进病人健康。
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