沈效兰
（大丰市同仁医院江苏大丰224100）
【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎（SPA）的临床特征，总结重症急性胰腺炎的诊断、治疗经验，提高诊治水平。方法：采用回顾性临床研究的方法，分析盐城第一人民医院2014年7月份-9月份住院的28例SPA的临床资料。结果：患胆道疾病者15例（54%），酗酒者6例（21%），高脂血症者5例（18%），其它少见原因2例（7%）。以腹痛为临床表现的占本组患者92.8%，血清淀粉酶和血清脂肪酶水平高于正常上限的总检出率为93%，CT诊断总阳性率为98.9%。使用抗生素的患者占98.7%，使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂者占100%，使用肠外营养支持的占89%，使用肠内营养的占34%。3例具有胆道梗阻表现的早期进行内镜下乳头括约肌切开取石和鼻胆管引流。治愈28例，并发假性囊肿3例，消化道出血1例。结论：血检、CT检查有助于SAP的早期诊断，针对患者具体情况采取综合治疗，是治疗SAP成功的关键。
【关键词】重症急性胰腺炎；诊断；治疗
【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）22-0183-02
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是临床上常见的急腹症之一，临床过程凶险，患者病死率高达20%-40%[1]。SAP通常伴有全身炎症反应综合征（SIRS）,使病人处于高代谢状态，急性营养不良能通过损伤机体免疫功能、增加败血症的危险和多器官功能衰竭（MODS）而增加病死率。盐城市第一人民医院2014年7月份～9月份共收治SAP28例，疗效满意，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本组28例，其中男13例，女15例，年龄23岁～87岁不等，平均49.3岁。其中患胆道疾病者15例（占54%，其中胆囊炎4例，胆囊结石6例，胆总管结石引起梗阻性黄疸3例，胆囊结石合并胆管结石2例），酗酒者6例（21%），高脂血症者5例（18%），其它少见原因2例（7%）。28例中26例有不同程度的腹痛（92.8%），疼痛主要位于上腹部，部分病人向背部放射；2例无明显疼痛，为60岁以上老年人。发热5例（18%），伴恶心呕吐15例（54%）。所有患者均进行了血淀粉酶测定，26例（93%）血清淀粉酶值超过正常上限3倍，2例轻度增高。所有患者均接受了影像学（腹部B超或CT）检查，B超诊断阳性率为81.2%，CT诊断阳性率为98.9%。所有病例全部符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中急性胰腺炎的诊断标准[2]。
1.2治疗
重症急性胰腺炎的治疗方案主要分为内科保守治疗、微创治疗及手术治疗。
1.2.1内科保守治疗：23例行非手术治疗，入院后行禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌，给予生长抑素或奥曲肽，早期使用了抗生素，主要为第三代头孢菌素、喹诺酮类、奥硝唑，部分患者使用了第四代头孢菌素。纠正水、电解质及酸碱失衡，保证循环稳定，维持重要脏器功能。
1.2.2微创治疗：3例具有胆道梗阻表现的早期进行内镜下乳头括约肌切开取石和鼻胆管引流。
1.2.3手术治疗：2例因病情加重手术。
2.结果
治愈28例，其中非手术治疗23例，手术治疗5例，并发胰腺假性囊肿1例，消化道出血1例。
3.讨论
3.1诊断
正确及时的诊断是治疗SAP的基础。SAP诊断除了对血尿淀粉酶的检查之外，更为重要的是彩色B超及CT检查，尤以增强CT扫描不仅能诊断SAP，而且能判断胰腺的坏死程度、有无感染的存在，是手术探查最可靠的依据。
3.2治疗
SAP早期是各种病因引起胰腺内多种酶原炎症反应综合征，导致多器官功能障碍[3]。发病早期由于存在全身中毒症状，内分泌紊乱，临床表现有休克和器官功能损害。基于对SAP的临床治疗实践，其综合治疗渐渐被广泛应用于临床。笔者体会到，对于SAP早期应首选非手术治疗，但对于胆源性胰腺炎患者伴胆道梗阻，非胆源性胰腺炎患者胰腺合并感染，经积极保守治疗不能改善脏器功能、腹腔积液增多时，可行外科手术治疗。内科保守治疗具体措施有：①、一般处理：所有病例均给予了禁食、抑酸，其中有17例（61%）严重腹胀、麻痹性肠梗阻予以胃肠减压处理。②治疗所有患者均给予了积极抗休克：纠正水、电解质及酸碱失衡，保证循环稳定，维持重要脏器功能是非手术治疗的关键[4-5]。③抑制胰酶的分泌：使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）者28例（100%），通过抑制胃酸分泌从而间接抑制胰腺分泌，另外还可以预防应激性溃疡的发生。28例（100%）使用了生长抑素及其类似物。生长抑素可抑制胰液分泌，抑制炎症反应。④预防性抗生素使用：急性胰腺炎本身是化学性炎症，但在病变中极易感染，是病情向重症发展、甚至死亡的重要原因之一[6]。23例早使用了抗生素，主要为第三代头孢菌素、喹诺酮类、奥硝唑，3例患者使用了第四代头孢菌素。④营养支持：营养支持治疗对SAP的转归具有十分重要的意义[7]。包括肠外营养及肠内营养，尤其是肠内营养，不仅起到营养支持作用，而且经动物实验和临床实践，有维持肠屏障功能的完整性、防止肠道细菌移位的作用[8]。本组病人中使用肠外营养支持的有25例（89%），使用肠内营养支持的有10例（34%）。⑤中药治疗：有18例（36%）使用了大黄口服及灌肠、芒硝脐周外敷。可减少肠腔内细菌生长，促进肠蠕动，有助于维护肠粘膜屏障。⑥其他对症辅助治疗及并发症的防治。总之，SAP应采取综合治疗措施，在保守治疗的同时要加强监护，如有手术适应症应积极手术。本组中有3例具有胆道梗阻表现的早期进行内镜下乳头括约肌切开取石和鼻胆管引流，2例因病情加重手术。
【参考文献】
[1]BuchlerMW，GloorB，MullerCA，etal.Acutnecrotizingpancreastitis：treatmentstrategyaccordingtothestatusofinfection[J].AnnSurg，2000,232(5):619-626.
[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J]，中华消化杂志，2004,24（3）：190拟192.
[3]徐克成.消化病现代治疗[M].上海科技出版社，2001:566-579.
[4]张圣道，张剧烈，汤耀卿.急性胰腺炎外科治疗20年经验[J].中华外科杂志.
[5]邹晨.重症胰腺炎并发早期感染的相关因素研究[J].中国现代医生，2007,45（20）：13-14.
[6]陈珠，钟南山，陆再英，内科学第八版439-445.
[7]熊光苏，王震华，吴淑明.急性重症胰腺炎全胃肠营养和肠内营养的荟萃[J].中华消化杂志，2006.23（2）：488-491.
[8]秦环龙，苏振东，高琦.早期营养支持对犬重症急性胰腺炎肠道屏障功能的影响[J]，2002,9（1）：31-33.