颅底凹陷症的手术治疗

颅底凹陷症的手术治疗

彭松

(黑龙江省齐齐哈尔市龙江县第一人民医院161100)

【摘要】目的:浅谈颅底凹陷症的手术治疗。方法:回顾性分析我院2009年1月~2014年1月收治的16例颅底凹陷症患者,对其进行手术治疗。结果:16例患者经手术后症状均有不同程度的改善。结论:颅底凹陷症的预后取决于多种因素,而彻底减压是治愈的基本要求。

【关键词】颅底凹陷症;手术治疗

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)09-0162-02

颅底凹陷症又称基底凹陷症、颅底陷入症、颅底内翻或颅底压迹等。它是枕骨和寰枢椎的畸形,枕骨的基部、髁部及鳞部以枕骨大孔为中心向颅腔内陷入,寰椎突入颅内,枢椎的齿状突高出正常水平而进入枕骨大孔,枕骨大孔前后缩短而使颅后窝缩小,从而压迫延髓、小脑和牵拉神经根而产生一系列神经系统症状和体征,同时可有椎动脉受压出现供血不足表现。是枕骨大孔区最常见的畸形,占90%以上。

1.临床资料

1.1一般资料

研究对象共计16例,其中男性11例,女性5例,年龄在8~52岁,平均年龄31岁,病程22~120个月,平均72个月。

1.2治疗

对于偶然拍片查体发现的无症状者,一般不需要治疗,应嘱患者防止头颈部外伤及过度剧烈头部屈伸。对症状轻微而病情稳定者,可以随访观察,一旦出现进行性症状加重,应手术治疗。必须指出的是颈椎的重手法按摩可能加重病情,应视为禁忌。手术目的是解除神经组织压迫,恢复脑脊液循环的通路,对不稳定的寰枕和颈椎关节加以固定。

1.2.1手术指征目前,手术指征为:①有延髓和上颈髓受压表现者。②有小脑症状及颈神经症状,并呈进行性加重者。③有颈神经根受累和伴有脊髓空洞症者。④有脑脊液循环障碍或颅内压增高者。⑤伴有颅后窝肿瘤或蛛网膜囊肿者。

1.2.2手术方式及注意事项

手术原则是延髓-颈髓前方受压者应作前入路减压,后方受压者宜作后入路减压,所有颅颈部不稳定的患者均应考虑施行植骨融合固定。

手术方式主要有枕肌下减压术和经颈部或口咽部前入路行减压术。

枕肌下减压术要求术中切除枕骨大孔后缘及邻近的枕骨鳞部、寰椎后弓及第2、3颈椎的棘突、椎板。传统的手术方法是咬除凹陷的骨质,剪开硬脑膜充分减压。对不伴有颅内压增高而畸形严重的患者,也可在咬除凹陷的骨质后,切除增厚的束带状软组织,如脑搏动明显,可不必剪开硬脑膜。这样可以防止脑组织突然移位而造成的呼吸困难,血液不进入蛛网膜下腔,避免发生粘连,减少术后颅内感染的机会,并且脑组织损伤少。在解除骨质的压迫后,硬脑膜可完全逐渐松弛,缓解其张力,达到手术减压的预期效果[1]。

由于手术在延髓和上颈髓区进行,该处又有畸形,空间相当小,手术危险性比一般枕肌下减压术大得多,手术操作也困难。术中可发生突然呼吸停止,发生率为3%~5%。术中及术后出现呼吸紊乱或衰竭的主要原因有:①颅后窝的蛛网膜下腔及脑池受压,甚至闭塞,可缓解空间太小,如术中颈部牵拉扭动,头部过度屈曲,推压硬脑膜,会直接或间接压迫延髓,引起呼吸障碍。②枕骨大孔区畸形,骨结构长期压迫神经组织,束缚其发育,当手术减压后,神经组织骤然松解,容易发生脑干和上颈部脊髓的水肿,从而造成中枢性呼吸功能障碍。③在充分切除枕骨鳞部、枕骨大孔后半、寰椎后弓及第2、3颈椎椎板后,剩下的变形、变性的骨关节及软组织薄弱,局部稳定性差,可发生颈椎脱位而压迫高颈髓。④术前及术后患者常发生不同程度的上颈椎关节滑脱,加重了延髓及上颈髓的压迫。

为了防止发生上述危险,应采取以下相应措施:①术中勿过度屈颈,操作要轻柔细心,在咬除寰椎后弓和枕大孔后缘时尤应小心谨慎。②术前、术中及术后禁用呼吸抑制剂。③对于有脑积水或颅内压增高者,术前可行脑室引流术。④术中、术后静滴20%甘露醇、激素等药,以防止脑干和上颈髓水肿,必要时应用呼吸兴奋剂及人工辅助呼吸,一旦术中发生呼吸骤停,应立即行头颈牵拉,人工辅助呼吸等。⑤术中、术后应固定头颈部,不得随意扭曲,以免进一步压迫上颈髓,危及生命,术后1~2周才能逐渐开始活动。⑥术后应取仰卧位,保持头颈与脊椎不扭曲,头脊柱行轴位翻身,转头要轻柔。⑦必要时术后行头部牵引或给颈托等,以保证头颈部稳定。

对于颈、延髓受压来自腹侧面时,仅枕肌下减压术往往无明显效果,并且还有可能加重颈、延髓移位,此时应经颈部或口咽部前入路行减压术,即切除枕大孔前缘、寰椎前弓和齿状突。手术中不打开硬膜,以防止脑脊液漏。对于寰椎区稳定性差的患者,应行植骨融合术。

2.结果

16例患者手术时间在100~240min,平均165min。出血量450~600ml,平均550ml,术后患者症状均得到不同程度的改善。

3.讨论

颅底凹陷是以枕大孔为中心的颅底骨内陷畸形,按其发生可分为先天性与继发性两类。先天性颅底凹陷主要改变为:枕骨变扁,枕大孔歪曲及前后径减小,常伴有环枕融合,继发性颅底凹陷是由于颅骨变软而造成,常见于畸形性骨炎、佝偻病、成骨不全、甲状旁腺功能亢进、颅锁发育不全等。主要改变是颈椎套入颅底、颅底形成隐窝,枕大孔位于乳突岩椎水平呈漏斗状,乳突岩椎向上抬高并歪曲,斜坡与前颅凹处于同一水平。枕大孔明显变小。

手术远期效果可分为4级。Ⅰ级:术后健康情况良好,能全日工作,占68.1%;Ⅱ级:身体状况较好,但时有轻度麻木或乏力感,偶有头晕,只能做轻工作或半日工作,占21%;Ⅲ级:术后症状好转,能自行走路,生活部分或不能自理,占7%;Ⅳ级:术后加重并死亡,占3.5%[2]。病史、年龄及手术治疗是影响其预后的主要因素。一般认为病史越短,年龄越轻,手术效果越好。手术治愈好转率为67%,死亡率为0~7.1%,加重率为0~8.1%。术后随访1年以上者,症状消失能参加工作的可达60%,30%生活自理。

【参考文献】

[1]王忠诚,主编.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000:418-422.

[2]张建忠,龙连圣,韩瑞璋,等.颅底骨折致鼻腔大出血的急诊处置[J].浙江医学,2008,30(12):1378-1379.

标签:;  ;  ;  

颅底凹陷症的手术治疗
下载Doc文档

猜你喜欢