赵玉慧（黑龙江省七台河市人民医院输血科154600）
【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0208-02
【关键词】桥本甲状腺炎甲状腺功能亢进症甲状腺自身抗体
【病例】女，42岁。因不适验血后甲状腺激素水平增高，考虑甲亢服用甲亢药丙硫氧嘧啶，日三次，每次两片，几天后不适感消失，10天后又出现不适感觉，减至每日一次，每次两片，继续服用5天后不适感加重，停止用药，半月后仍有较重不适感，于是来我院复诊，医生建议复查甲状腺功能。甲状腺功能报告结果显示为重度甲状腺功能低下。
1病史
病人一月前多日持续出现心慌不适症状，于2010年10月18日来我院就诊。检查发现，病人颈部肿大，触之较硬，血尿常规检查结果无异常，心电图结果心率加快，余无异常，甲状腺功能检查结果为甲亢表现，其T3为2.45nmol/L(1.2—2.3)，T4为172nmol/L(66.9—160.9)，FT3为7.25U/ml(2.3—6.3)，FT4为27.6U/ml(10.3—24.5)，TSH为0.115mIU/ml(0.4—4.0)，正常参考值为括弧内数值。接诊医生诊断其为甲状腺功能亢进，心慌等症状是由甲状腺激素过高所引起，嘱咐患者服用丙硫氧嘧啶3次/日,2片/次。一月后此病人来我院复查甲状腺功能时叙述其并没有完全按医生建议的量服用，实际每日三次只服用了十天，即自行减到了每日一次，每次服用两片又用了五天。刚服药时感觉挺好，十天时感觉不舒服，继续服药5天后不适感加重，于是停止丙硫氧嘧啶用药，改为中药治疗，但服用了一个疗程的中药后，不适感仍较严重，中药效果不明显，于2010年11月22日即一月后来我院复查甲状腺功能，甲功结果为T3：<0.62nmol/L(1.2—2.3)，T4：<12.9nmol/L(66.9—160.9)，FT3：1.27U/ml(2.3—6.3)，FT4：<3.86U/ml(10.3—24.5)，TSH：>75.0mIU/ml(0.4—4.0)。此结果为重度甲低，医生根据此结果建议此患者检测甲状腺自身抗体。自身抗体的检测结果为甲状腺球蛋白抗体TG：875IU/ml（0—40），甲状腺过氧化物酶抗体为TPO：>1000IU/ml(0—35)，根据甲状腺抗体水平及两次甲功结果考虑此病人为桥本甲状腺炎引起的甲亢，由于用药过度，加速了甲减的进展，发展成重度甲状腺功能减退。
2讨论
甲状腺炎分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、亚急性无痛性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎。慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括两种类型：一为甲状腺肿型，即桥本甲状腺炎；另一为甲状腺萎缩型，即萎缩性甲状腺炎。它们都属于自身免疫性甲状腺炎。此病人因颈部甲状腺肿大、甲状腺激素水平增高，自身抗体水平增高，可诊断为桥本甲状腺炎。首诊时，因未检测甲状腺自身抗体，仅凭甲状腺功能检查结果即诊断为甲亢，进行甲亢治疗，导致了甲减的发生。桥本甲状腺炎患者除甲状腺自身抗体水平高外，还有一个特点，即这类病人的甲状腺激素水平只是轻度增高，或是只有促甲状腺激素水平增高，呈亚临床甲亢表现，几乎没有重度甲亢表现病人。因桥本病人是由于甲状腺发生了自体免疫，导致甲状腺细胞被破坏，甲状腺激素漏到血液中，致使病人甲状腺激素水平增高。
2.1临床特点：桥本甲状腺炎为最常见的自身免疫性甲状腺病之一，多发生于女性，高发年龄在30～50岁。此病人即为女性，且处于高发年龄，甲状腺中度肿大，质地较硬，首发症状为心慌、甲亢，因服用甲亢药过量发展成甲减。
2.2实验室检查：甲状腺功能正常时，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）浓度显著增高，是最有意义的诊断指标。50%的桥本甲状腺炎患者发生甲减，血清FT4、TT4减低，TSH显著增高。部分病例仅发生亚临床型甲减，即血清TT4、FT4正常，TSH轻度增高。疾病晚期甲状腺摄碘率减低。甲状腺细针穿刺活检有助于诊断的确立。
2.3诊断与鉴别诊断：凡是中年妇女有质地坚硬的甲状腺肿，特别是伴峡部椎体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑桥本甲状腺炎。如血清TPOAb和TGAb显著增高，诊断即可成立。对抗体增高不显著的病例，应当做甲状腺细针穿刺检查。甲状腺萎缩伴甲减，TPOAb和TGAb显著增高时，萎缩性甲状腺炎诊断即可成立。坚硬的甲状腺肿要与甲状腺癌鉴别。
2.4治疗：仅有甲状腺肿者一般不需要治疗。发生临床甲减或亚临床甲减时可给予左甲状腺素治疗。甲状腺迅速肿大伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗（泼尼松3mg/d，分三次口服，症状缓解后减量）。压迫症状明显、药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗。对桥本甲状腺炎样甲状腺肿伴甲亢的患者一般小量给予抗甲状腺药物治疗，治疗不应过度，不采取手术和放射碘治疗，以避免加速甲减的发生。
2.5误诊原因及防范措施：桥本甲状腺炎伴发的甲亢是因为甲状腺自身抗体破坏了甲状腺细胞，使甲状腺激素水平增高，患者表现出甲亢症状。此病人的诊断医生既是因为甲功报告单提示“甲亢”而为病人作了甲亢的诊断和治疗，致使病人急速进入重度甲减状态。对于亚临床甲亢或呈现轻度甲亢的患者要进行桥本甲状腺炎的鉴别诊断，以免出现误诊误治现象。
桥本甲状腺炎的防范措施有两点，一是对首诊甲亢患者，尤其是轻中度甲亢患者，必须进行甲状腺自身抗体检测，只要患者体内甲状腺自身抗体水平呈中度以上水平增高，患者有甲状腺肿，即可认为此患者是由于甲状腺自身抗体对甲状腺细胞的破坏所造成的甲亢，当甲状腺细胞破坏到一定程度时，患者的甲状腺功能将会受到影响，进而出现功能低下现象。因此治疗桥本甲亢的用药不能过度，这样的患者将逐步向甲减发展，也有的患者恢复正常后不再发展。二是对高水平甲状腺自身抗体含量的患者进行中药治疗（尚无成熟方案），进行自身情绪调节，降低自身抗体水平，尽量避免甲亢或甲减的发生。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.《内科学》第六版.北京：人民卫生出版社，2004：740-743.