丁蓓蓓高敏王延林
(安徽省立医院心电科230000)
【摘要】目的：观察分析间歇性束支阻滞心电图特点。方法：选择2012年1月至2015年6月在我院ECG/DCG检出的间歇性完全性左束支、右束支阻滞病例48例，并对其进行分类、观察。结果：非频率依赖性间歇性束支传导阻滞共20例，其中左束支6例，右束支14例；3位相束支阻滞有26例，其中左束支7例，右束支19例；4位相束支传导阻滞2例，其中左束支1例，右束支1例。结论：间歇性束支传导阻滞中以快频率依赖型多见，其次为非频率依赖性，慢频率依赖性少见。非频率依赖性间歇性BBB及3位相BBB均多见于右束支。
【关键词】间歇性束支阻滞；心电图；动态心电图
【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）32-0044-02
1.资料与方法
1.1观察对象
回顾分析2012年1月至2015年6月在常规心电图或动态心电图检查中发现的间歇性束支阻滞患者共48例，其中门诊15例，住院33例，男性29例，女性19例。上述患者中，临床诊断高血压15例，冠心病9例，心肌病3例，肺心病2例，冠心病合并高血压6例，高血压合并糖尿病2例,高血压合并冠心病、糖尿病2例，其余9例为其他疾病且无心脏病史。
1.2方法
记录12导联常规心电图或12导联24小时动态心电图，并对QRS波形态变化规律进行分析、统计。
2.结果
见表1。
3.讨论
临床上所见的完全性束支传导阻滞大多数为永久性，仅有少数为间歇性，有文献报道在动态心电图中的检出率约为0.9/千分，心电图中则更为少见。间歇性束支阻滞根据心电图表现可分为：
3.1心率无关型
本组48例中非频率依赖性间歇性BBB共20例，其中左束支6例，右束支14例。非频率依赖性间歇性完全性束支阻滞心电图表现为心律规则，而QRS波群在同一导联上呈现完全性束支阻滞图形和正常图形两种形态，两种形态的交替出现与心率无关。其发生机制可能与束支的绝对或相对不应期发生间歇性的病理性延长有关，此型多由于束支存在二度Ⅱ型传导阻滞引起，常见于器质性心脏病。
3.2频率依赖型束支传导阻滞（又称位相型束支传导阻滞）：分为快频率依赖型束支阻滞（三位相束支阻滞）、慢频率依赖型束支阻滞（四位相束支阻滞）和频率依赖性混合型束支阻滞。其中快频率依赖型最多见，慢频率依赖性和混合型少见。
(1)3位相BBB：根据阻滞原因分为生理性和病理性。生理性3位相阻滞其束支本身的不应期及传导性正常，因过早出现的激动抵达束支时，落入其处于上一次激动后的不应期（即动作电位3位相）而发生阻滞，是一种常见的心电生理现象。落入束支动作电位3位相越早阻滞程度越重、QRS波越宽。病理性3位相阻滞是由于动作电位时程异常延长，束支的3位相复极不全或不应期发生了病理性延长，心率稍快或并不快即产生BBB。生理性或病理性3位相阻滞的鉴别主要依靠观察心搏提早的程度和心率的变化特点。本组26例3位相BBB中，19例见于右束支，7例见于左束支。右束支发生3位相BBB的机会比左束支更多的原因主要是右束支的生理性不应期较左束支长。
（2）4位相BBB：较少见，本组48例病例中仅见2例。心电图表现为心率减慢时或较长间歇后出现束支阻滞图形，而心率加快后消失。产生的原理主要有四点：①舒张期自动除极加快使膜电位负值减小，之后的激动受阻于动作电位4位相；②阈电位水平上移（负值减低）使舒张期自动除极不易达到阈电位；③最大舒张期电位降低，0相去极化速率及波幅降低导致传导障碍；④膜反应性差。4位相BBB绝大多数见于器质性心脏病，由于左束支4位相阻滞的临界周期（心脏传导从正常传导转为异常传导时的心率称为临界心率，此时的RR间期为临界周期）较右束支短，所以4位相左束支阻滞相对右束支多见。
应注意诊断3位相BBB时需与室性期前收缩或室性心动过速鉴别，而诊断4位相BBB时则须注意与室性逸搏、室性逸搏心律或交接性逸搏伴非时相性室内差异性传导相鉴别。
（3）频率依赖性混合型束支阻滞：3位相阻滞和4位相阻滞可以单独出现，也可以同时出现。同时出现时称为频率依赖性混合型束支阻滞，此种类型很少见，心电图表现为心率在一定范围内时QRS波形态正常，而增快或减慢到一定程度时都出现束支阻滞图形。机制可能为心肌病变不均导致局部电生理异常的性质不同，当短周长的冲动遇到膜电位恢复延迟的区域时，便发生3位相阻滞，而长周长的冲动遇到自动除极及阈电位上移时则发生4位相阻滞，周长适中的冲动则不发生传导阻滞。可以有3位相LBBB合并4位相RBBB、3位相RBBB合并4位相LBBB、3位相LBBB合并4位相LBBB、3位相RBBB合并4位相RBBB4种表现。其中3位相RBBB合并4位相LBBB相对多见。
间歇性束支阻滞部分伴有器质性心脏病，且随着病情的进展可能发展为永久性束支阻滞，因此尽早发现并准确诊断间歇性束支阻滞（尤其是间歇性左束支阻滞）具有重要的临床意义，能够帮助了解有无基础心脏病并及时诊治改善预后。值得注意的是，在26例3位相BBB中，有2例为期前收缩后代偿间期QRS波群形态正常化揭示该患者为快频率依赖型（3位相）束支阻滞，这提醒我们在日常工作中应了解期前收缩后代偿间期的QRS波群形态正常化常常是揭示间歇性束支阻滞的窗口。普通心电图记录时间仅数十秒，而动态心电图检查可持续记录24至48小时，大大提高检出率及准确性，是检测间歇性束支阻滞的最佳选择。
【参考文献】
[1]黄宛.临床心电图学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，
2009.434-440.
[2]卢喜烈，王斌.心律失常心电图[M].天津：天津科学技术出版社，2005.932-947.
[3]郭继鸿,张萍.动态心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2003.527-529；534-545.
[4]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州：浙江大学出版社，2010.223-224.