梁韶军王君严瑞瑞李园园张赛西安唐城医院陕西西安７１００１６
【摘要】目的探讨腰椎麻醉在长寿老年人手术中的作用.方法１６例长寿老年人,ASA:Ⅳ级,年龄最高者１０４岁.男１１例,女５例,行腰椎麻醉.８例,行L２、３穿刺;６例,行L３、４穿刺;２例,行L１、２穿刺.蛛网膜下腔内注入０．７５％布比卡因１．６－２．０mL.结果所有针对于长寿老年人麻醉及手术均顺利,未见脊髓损伤等严重并发症.结论.关于长寿老年人下腹、鞍区及下肢手术的麻醉,如有条件应实施腰椎麻醉,可减少围术期并发症,保护重要脏器的生理功能.【关键词】长寿老年人腰椎麻醉【Abstract】objectiveTobrieflydescribestheroleoflumbaranesthesiaonthelongevityelderlyundergoingsurgery．Methods１６caseslongevityelderly,ASAIV．Ageisthehighestattheageof１０４,Andthemenare１１,thewomenare５．Allthecasesimplementlumbarspinalanesthesia,whichmeanstoinject１．６~２．０mlbupivＧacaine(０．７５％)inthesubarachnoidspace．The２casesspinalofL１,２puncture．the８casesspinalofL２,３puncture．the６casesspinalofL３,４puncture．ResultsAllopＧerationlongevityelderlyhavesmoothimplementationwithouttheseriouscomplicationssuchasspinalcordinjury．ConclusionInregardtothelongevityelderly,hypogasＧtrium,sellaregionalandlowerlimbssurgeryanesthesia,ifthereareanyconditionsshouldimplementlumbarspinalanesthesciawhichcanreducetheperioperativecomＧplicationandprotectthephysiologicalfunctionofimportantorgans．【Keywords】spinalanesthesiathelongevityelderly．【中图分类号】R６１４．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５９２－０１
随着社会老龄化不断的加剧,老年患者手术量呈现逐渐增高的趋势[１].但由于麻醉过程的高风险以及围术期可能出现的危及生命的并发症,许多迫切需要诊治的高龄患者被阻隔在医院之外.面对越来越多的高龄患者的医疗需求,麻醉医生必须找到有针对性的麻醉方法.联合国世界卫生组织将９０岁以上的老年人定义为长寿老年人.在医疗中,长寿老年人的生理及心理绝对不是普通老年人的年龄升级版.随着年龄的增长,老年人的骨骼、软组织结构,特别是重要脏器均已发生严重的退行性变[２],而长寿老年人的退行性变更是接近了多器官功能不全的极点.此类病人的救治,不单单是外科手术上的难点,更是麻醉上的难点.特别是在麻醉方式的选择上,近年来常有争论.
１资料与方法
１．１一_______般资料我院３年来,共麻醉６０岁以上年长患者２３９１例,其中７５岁以上老年患者４７０例,９０岁以上长寿老年人患者１６例.患者年龄最高为１０４岁,男１１例,女５例,行腰椎麻醉.其中８例行L２、３穿刺,６例行L３、４穿刺,２例行L１、２穿刺,ASA:Ⅳ级.手术方式分别为１０例股骨头置换、４例前列腺及２例疝气.长寿老年人伴发病症及其复杂.【脑】１６例老年人均表现为意识模糊、言语不清,眼底动脉硬化性改变.１０例陈旧性脑梗,２例急性脑梗,４例伴随明显肢体偏瘫.【心】:４例陈旧性心梗,２例房颤,１２例频发室早,１４例高血压,６例伴高血压亚急诊,１２例查CTA者均有冠状动脉斑块,１６例查B超均有颈动脉斑块及下肢动静脉血栓.【肺】:１６例均有老年慢阻肺病史,１２例轻度低氧血症,４例中度低氧血症,PCO２均正常.４例血色素＜１０g/dL.【其他】１６例均有严重腰椎退行性变,６例有明显腰椎损伤,６例低血钾,４例即往大手术.
１．２方法
１．２．１麻醉在手术前,对于长寿老年人患者的访视是极为关键的,能够提供准确的病情判断并作出决策[３].病人的脊柱退行性变、被动体位及服用阿司匹林等药物抗凝,是限制腰椎麻醉成功的障碍.为顺利完成腰椎麻醉,减少病人痛苦,我们常常用右美托咪定静脉泵注射诱导,０．５ug/kg静脉泵注,１０－１５分钟.维持,以诱导量的１/３,持续泵注１小时后停药.如此操作,可顺利摆好病人体位,减少病人应急反应[４].６例病人术前做腰椎３DCT检查,均有陈旧性椎体压缩骨折、骨桥重建以及脊柱侧弯畸形等严重病变.由立体成像定位穿刺点,全部穿刺成功.尽管病人腰椎变形、钙化严重,但腰椎的退行性变常使椎间孔变大,脊上韧带旁开进针较易获得穿刺成功.８例行L２、３穿刺,６例行L３、４穿刺,２例行L１、２穿刺.蛛网膜下腔内,注入０．７５％布比卡因１．６－２．０mL,维持麻醉平面在T１０左右.基础麻醉:包含右美托嘧啶在内的镇静剂,都要适时且少量使用,需保持病人较高的清醒状态,避免舌下坠或痰液难以排除等气道阻塞症状.这样既能避免围术期的呼吸障碍问题,又能控制患者在手术中的紧张情绪.１．２．２监测高龄本身就是独立的危险因素.长寿老人无论身体状态如何平稳,除进行包含PCO２化碳测定的常规监测之外,都要进行桡动脉测压监测,甚至进行无创心排血量监测.
２结果所有长寿老人的麻醉前后血气结果对比:轻、中度低氧血症的症状没有加重,４例病人二氧化碳略有增高,但在正常值范围内.血糖与乳酸值基本维持不变.麻醉及手术过程顺利,无一例意外危象或死亡发生.未见脊髓损伤等严重并发症.４例病人主诉畏寒,但明显无寒战表现.３讨论对于长寿老年人来说,高龄是独立的危险因素.由于高龄,机体发生严重的退行性变,全身多个重要脏器的功能不全已是无可争议的事实,甚至直接表现为心、肺衰竭.疾病的救治过程当中,要尽可能地避免患者的应急与应激反应,保护功能殆尽的脏器不再受损至关重要[５].这就要求,麻醉医生须密切关注长寿老年人的病理生理及主要疾病的特点,采用最恰当的麻醉方法.根据上述病例,总结长寿老年人的主要麻醉关注点如下:
１??对催眠镇静药极为敏感:由于高龄,患者的全身肌肉萎缩殆尽,呼吸力明显降低,加之老年慢阻肺以及营养不良导致的低蛋白血症,低钾血症的原因,少量的催眠镇静药就能够导致呼吸功能不全.因此,不主张麻醉前用药,手术中的强化麻醉(或称基础麻醉)也要适时并且少量给药,并且要特别注意舌下坠或痰液引起气道阻塞导致的危象.同时还要警惕手术中的静脉用药,以防给术后的管理带来极大的问题.２??多脏器功能不全:就心肺病因分析,因为全部患者都有老年慢阻肺,同时伴有主动脉硬化,左右心功均有不全,加之椎管内麻醉在某一阶段可使血压骤然下降,瞬间的低血压就会导致回心血量急剧下降,发生急性心衰,威胁生命.另外,人体内最容易忽略的“器官”就是血液,老年人的血液常常处于高凝状态,常导致血栓的形成和发病.麻醉过程当中,除了严密监测血压的变化,还要特别强调对血压做预处理.例如在血压未下降之前就以人工胶体扩容或小剂量间羟胺升压处理.这样,既可以扩容,又可以稀释血液,预防血液高凝及血栓.小剂量间羟胺升压可明显提升冠状动脉的灌注,加之反射性的心率减慢,显现出明显的保心作用.
３??椎管退行性改变:此类病变,如椎体压缩、髓核变性突出、脊柱侧弯、病理性骨桥形成、韧带等软组织钙化显著等,能够引发许多脊柱源性疾病,特别是疼痛,给椎管穿刺带来了极大的困难.麻醉前,如有条件必须做３DCT检查,以便准确定位穿刺点,提高椎管麻醉的成功率.４??脊神经系统的退行性改变:脊神经系统的退行性改变使得蛛网膜下腔阻滞作用起效快,阻滞平面广,作用时间长.用纯０．７５％布比卡因药液比重较脑脊略重,但又近乎等比,因此使用巧妙的推药方式可达到理想的腰麻效果.对于疝气患者,在穿刺时,尽可能患处向下侧卧,快速向头位推注药液约１．６毫升.麻醉平面即麻醉以及麻醉效果,可达满意;对于股骨骨折患者,采用外科手术的侧卧体位(患肢在上位),注射药液量稍大,约在２毫升,将腰椎麻醉针侧边的孔洞,对向“天”位以及极慢的速度推注,使药液“飘”向“天”位.麻醉效果满意,不单单镇痛好,肌松完善,关键是麻醉平面不会过高.肛肠和前列腺手术,由于不要求过高的麻醉平面,因此推出麻醉药液的量较小.将腰椎麻醉针侧孔,对向“天”位以较快的速度推注,使药液湍流扩散,左右均衡,也保持麻醉平面不会偏高.
５??其它:麻醉中的液体管理也是重点.人工胶体的适时输注,可以较好地维持血压及改善循环,还可以避免血液高凝状态引起的血栓栓塞.手术麻醉中,不主张预防性使用止血药.长寿老年人常常伴有甲状腺功能减退[６],并且肌肉萎缩殆尽,产热机能极度减退,特点是寒而不战,体温维持困难,也是威胁他们生命的重要因素.手术中保温,常常是麻醉医生的重要科目.高龄病人的低血钾较易发生,麻醉中心搏率与律的问题,常常由此引起.解决好低血钾问题可以避免心律失常、呼吸肌收缩无力以及意识淡漠.对于手术中出血不多的患者,麻醉时没必要使用生物胶体和输注全血.总而言之,对于长寿老年人下腹、鞍区及下肢手术的麻醉,如有条件应实施腰椎麻醉,可减少围术期并发症,保护重要脏器的生理功能.
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