蒲文静（新疆巴州人民医院康复医学科841000）
【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0035-03
【摘要】目的观察吞咽障碍治疗仪结合吞咽摄食康复训练对卒中后延髓性麻痹的吞咽障碍患者的治疗效果。方法对接受吞咽障碍治疗仪+吞咽摄食康复训练治疗的延髓性麻痹的吞咽障碍实验组（32例）和单纯吞咽障碍治疗仪治疗的对照组（55例）进行观察比较。采用日本洼田俊夫的饮水试验法进行治疗效果评测。结果对存在吞咽障碍的脑卒中患者早期实施适当的个体化的吞咽摄食康复治疗结合吞咽障碍治疗仪治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床治愈率（87.5%）明显高于单纯吞咽障碍治疗仪治疗的临床治愈率（65.5），对存在吞咽障碍的脑卒中患者早期实施适当的个体化的吞咽摄食康复训练结合吞咽障碍治疗仪治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床疗程（10.9d）明显低于单纯吞咽障碍治疗仪治疗的疗程（13.2d），实验组疗效明显优于对照组，其疗效差异有显著性意义（P＜0.05）。结论吞咽障碍治疗仪结合吞咽摄食康复训练作为延髓性麻痹吞咽障碍的主要治疗手段有较高的临床价值。
【关键词】吞咽障碍治疗仪吞咽摄食康复训练延髓性麻痹吞咽障碍
脑血管病是高发疾病，而球麻痹是脑卒中后较常见的临床表现，其特点表现为：用口进食差，食物易从口中掉出，咀嚼能力低下，食物不能送入舌根部，是由于双侧皮质脑干束受损或舌咽迷走神经核及其纤维受损所致，近三年来我科开展了球麻痹患者吞咽困难的吞咽障碍治疗仪结合吞咽摄食康复治疗，有效率达到了87.5%，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择吞咽功能障碍患者共87例，均为CT或MRI诊断为缺血性和出血性脑卒中，日本洼田俊夫的饮水试验［1］大于三级，生命体征平稳，无肺部感染及痴呆，能配合康复训练，随机将患者分为吞咽障碍治疗仪+吞咽摄食康复训练（试验组）和单纯吞咽障碍治疗仪（对照组）。试验组32例，男19例，女13例，年龄38-77岁，平均（60±6.3）岁，脑出血11例，脑梗死21例，均经CT及MRI确诊；对照组55例，男20例，女35例，年龄38-77岁，平均（59±4.97）岁，两组患者性别、年龄、病情病程等方面经统计学分析，差异均无显著性意义（P>0.05）。
1.2方法两组患者均接受吞咽障碍治疗仪治疗，采用的治疗方法相同，治疗内容基本相同。实验组在吞咽障碍治疗仪治疗的基础上行吞咽摄食康复训练，每日1次，每次30min，连续治疗14天。
1.2.1吞咽障碍治疗仪：采用常州雅思吞咽障碍治疗仪。具体方法:将治疗电极放置于患者的甲状软骨和环状软骨处，通过治疗电流对喉返神经、舌下神经、吞咽神经等与吞咽功能相关的神经进行电刺激，电流强度剂量为可感觉阈限；指数电流针对外周神经麻痹，对咽部肌肉进行刺激，强度剂量为肌肉运动阈限超感觉阈限。病人所采用的强度以耐受为主，电流强度因人而宜，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。电极放置时应沿颈部中线双侧平行排列，不要向旁侧过远放置电极，以免电流通过颈动脉窦。每次治疗时间为40分钟，每日一次。
1.2.2吞咽障碍治疗仪结合吞咽摄食训练
1.2.2.1吞咽摄食康复训练：每次治疗时间为30分钟，每日一次。①心理开导：做好心理护理是训练成功的基础和保证。治疗师应尊重、体谅患者,耐心倾听患者倾诉,根据其性格特点,受教育程度,情绪变化等心理因素有的放矢地进行心理疏导,帮助其树立克服困难战胜疾病的信心。鼓励家人陪伴,使患者以最佳心理状态进行吞咽功能训练[2]。②发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如属患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段最熟悉的歌，鼓励大声唱，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。③舌运动训练[3]:让患者进行舌做前伸、后缩、侧方按摩颊、清洁牙齿、卷动等主动活动,同时用压舌板在舌上进行压、滑动等刺激或舌抵压舌板练习抗阻运动,改善舌的运动;若患者不能自动进行舌运动时，治疗师可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动，降低舌肌肌张力。④脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，每天3次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，治疗师可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。⑤颈部的活动度训练[4]:活动颈部,增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动,利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射,圆滑的抬高喉头,防止误吸。⑥感觉刺激:常用的有冷刺激、触觉和压力刺激，一般采取对咽部进行冷刺激,使用冰冻棉签醮少许水,轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做吞咽动作,能有效地强化吞咽反射,促进吞咽力度[5]。⑦辅助喉运动手法[6]:患者喉部可以上抬时,让患者作空吞咽并保持上抬的位置,吞咽时以舌部抵住硬腭、屏住呼吸,保持数秒,同时让患者用手食指置于甲状软骨上方,中指置于环状软骨上感受喉部上抬。对于喉部上抬无力者可按摩颈部、上推其喉部促进吞咽。⑧进食训练：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min，物做然后让患者坐直(坐不稳时可使用靠背架)或头稍前倾45°左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻转向瘫痪侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段本着先易后难的原则来选择，可先从果冻、蛋、羹、豆腐脑、米糊等半固食物开始，逐渐增加固体食物，最后到正常饮食。⑨进食的协助：当患者开始进食时，治疗师可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。
1.2.2.2采用常州雅思吞咽障碍治疗仪通过治疗电流对喉返神经、舌下神经、吞咽神经等与吞咽功能相关的神经进行电刺激增强咽部肌群的肌力。每次治疗时间为40分钟，每日一次。
1.3疗效判定标准分别在治疗前和疗程结束后当天，采用日本洼田俊夫的饮水试验法评定两组患者的吞咽功能。患者坐位取30ml温水口服，一级：一饮而尽无呛咳；二级：两次以上喝完无呛咳；三级：一饮而尽有呛咳；四级：两次以上喝完有呛咳；五级：呛咳多次发生，不能将水喝完。
1.4统计学方法采用χ2检验及t检验。
2结果
康复效果判定：治愈：洼田饮水试验达一级，或者与康复前相比较升高≥3级以上，未愈：洼田饮水试验≤3级，或者与康复前相比较升高≤1级，
两组临床疗效见表1。两组临床疗效比较注：两组总有效率比较，P＜0.05，χ2检验。
假设两种训练方法总体疗效相等H0：Л1=Л2，
反之H1：Л1≠Л2，
计算χ2=5.4510，得出p＜0.05，差异有统计学意义，故在a=0.05的水准拒绝H0，接受H1，两总体疗效不等，实验组（手法+吞咽仪器组）治愈率高于对照组（单纯吞咽仪器）
两组有效患者住院康复疗程比较见表2。两组住院康复疗程：手法+吞咽仪器比单纯吞咽仪器训练能明显缩短训练时间，P＜0.05，t检验
假设两种训练方法总体疗程相等H0：u1=u0，
反之H1：u1≠u0，
计算t=11.05，得出p＜0.05，差异有统计学意义，故在a=0.05的水准拒绝H0，接受H1，两总体疗程不等，实验组（手法+吞咽仪器组）疗程小于对照组（单纯吞咽仪器）
3讨论
3.1脑卒中后吞咽障碍的机制
吞咽动作过程分3个时期：①口腔期：舌将食物或液体沿硬腭推至咽入口触发咽反射；②咽期：软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，食道入口开放，将食团或液体送入食管；③食道期：食道平滑肌和横纹肌收缩推动食团或液体由食管入口移动到胃。
吞咽动作的完成需要口咽肌、颈段脊神经（C1-3）、颅神经（Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）、脑干和大脑皮层协同作用。三叉神经主要协调咀嚼和张口运动。面神经主要协调唇闭合、颊控制、舌腭闭合等运动。舌咽神经和迷走神经主要协调声门闭合、咽食道松弛、食道收缩等运动。舌下神经主要协调舌混合、喉向上移位等运动。脑皮质在启动主动吞咽时，由双侧大脑半球发出下行纤维到延髓吞咽中枢，并激活延髓的吞咽运动神经元，通过调节延髓吞咽中枢诱发完整吞咽所需要达到的阈下兴奋来调节其功能[7]。
脑卒中后吞咽障碍是脑功能严重受损，大脑中枢对颅神经控制失调，使吞咽肌群（舌肌、颊肌、咽喉肌等）不能协调地完成吞咽过程[8]。皮质吞咽中枢的损伤通常表现为吞咽启动不能，启动吞咽时犹豫。延髓吞咽中枢的损伤表现为吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失导致的误咽，且多数患者常规吞咽训练的效果不明显。与吞咽有关的颅神经损伤主要表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，而吞咽触发障碍较少。会厌以上部位和咽部感觉减退也可导致吞咽困难和误吸[9]。
3.2现代医学研究认为：通过吞咽功能和摄食训练早期治疗，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，并逐渐具备发放运动神经冲动的功能，从而使原来素丧失的运动功能重新获得，最大限度的发挥脑的可塑性，加速吞咽相关肌力的恢复〔10〕。
3.3本组研究表明：1.对存在吞咽障碍的脑卒中患者早期实施适当的个体化吞咽摄食康复治疗结合吞咽障碍治疗仪治疗延髓性麻痹吞咽障碍的临床治愈率（87.5%）明显高于单纯吞咽障碍治疗仪器治疗的临床治愈率（65.5）。2.对存在吞咽障碍的脑卒中患者早期实施适当的个体化吞咽摄食康复治疗结合吞咽治疗仪治疗吞咽困难的临床疗程（10.9d）明显低于单纯吞咽仪器治疗的疗程（13.2d）。
综上所述，根据脑卒中吞咽障碍发生的机制对存在吞咽障碍的脑卒中患者早期实施适当的个体化吞咽摄食康复训练结合吞咽治疗仪治疗延髓性麻痹吞咽障碍，不仅能提高患者吞咽治愈率，而且缩短了患者吞咽障碍的病程。促进了患者的早日康复。
参考文献
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