永康市第一人民医院消化科，浙江省永康市321300
摘要：类癌是一类罕见的神经内分泌肿瘤，近60％类癌发生在消化道，直肠类癌发病率约占消化道类癌20%～55%，占类癌总发病率10%～17%［1-3］。直肠类癌组织分化与良性肿瘤相似，病理组织学表现却与恶性肿瘤相似，具有强烈恶变倾向及容易复发和发生转移等特点，加之发病缓慢、起病隐匿，在临床上容易发生漏诊或误诊［4］。近年来随着消化内镜诊疗技术的发展，直肠类癌的检出率有所提高［5］，尤其是超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）和内镜下黏膜剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）内镜技术的兴起，直肠类癌的内镜下治疗逐步成为当前的发展趋势。我们通过对2016年4月~2018年4月于永康市第一人民医院内镜中心通过超声内镜诊断并经ESD治疗的类癌患者23例进行临床分析，进一步评价超声内镜联合ESD治疗在直肠类癌诊疗中应用价值，并评价其安全性。
关键词：超声内镜；内镜黏膜；剥离术；直肠癌
1、临床资料
1.1一般资料
2016年4月~2018年4月对我院23例行直肠EUS检查后诊断为直肠类癌的患者进行ESD治疗，男18例、女5例，年龄25~67岁，平均52岁。病例入选标准：（1）年龄18~75岁，男女不限；（2）普通电子肠镜检查发现直肠隆起性病变，超声内镜检查考虑直肠类癌的患者。（3）同意行肠镜下ESD治疗或外科手术治疗的患者。病例排除标准：（1）严重心肺肾功能或心脑血管疾病患者；（2）凝血功能异常患者；（3）未签署知情同意书患者；（4）不同意手术患者；
1.2器械：采用OlympusGIF-Q260J胃镜，日本OMLYPUSEU-MEI超声内镜主机，OLYMPUSUM-DP12-25R超声内镜小探头，NM4L一1注射针、KD-650LDual刀，KD-611型IT刀，FD-410LR止血钳、HX-610—135止血夹。ERBEVIO200S电外科工作站；
1.3超声内镜检查：采用脱气水充盈法反复冲洗病变及周围黏膜，注水使病变淹没在水中，YMPUSUM-DP12-25R超声内镜小探头观察记录病灶大小、来源层次、位置、回声情况等对起源于黏膜下层或黏膜肌层欠均匀的低回声影初步诊断为直肠类癌。
1.4内镜下ESD治疗：对超声内镜提示肿物直径＜2cm、浸润未突破肌层、ＣＴ或ＭＲI检查无淋巴转移的患者进一步行内镜下ESD治疗；患者术前住院完善签知情同意书、血常规、血型、凝血四项、心电图、及肝炎病毒学等相关检查，给予ＥＳＤ治疗；手术步骤：（1）标记，使用Dual刀对隆起病灶外缘约0.5cm进行电凝标记。（2）黏膜下注射，用甘油果糖氯化钠注射液加亚甲蓝于隆起型病变标记点外进行黏膜下注射，并观察抬举征是否为阳性。（3）切开及剥离，使
用Dual刀沿病变边缘标记点切开黏膜，利用透明帽及病灶的重力作用，黏膜下注射后将病变沿着黏膜下层逐渐进行剥离。（4）创面处理，观察病灶剥离后创面情况，Dual刀处理创面小血管，确认创面无出血及穿孔；或用钛夹夹闭创面。
1.5诊断标准：直肠类癌的诊断以术后标本病理检查结果见类癌细胞或免疫组织化学染色结果证实为神经内分泌肿瘤为确诊标准。
1.6术后患者处理及随访：术后嘱患者卧床休息，常规禁食72h，观察患者有无腹痛、血便等症状，给予抗炎、补液等对症支持治疗3~5d，手术7~10d后病情平稳方可出院。所有患者在术后3~6个月复查肠镜，检查有无复发或残留。术后每年不定期随访腹部超声或增强CT检查有无远处转移。
2、结果
2.1基本情况：本研究中23例患者中，15例有间断性腹胀、腹痛、腹泻等非特异性症状者；8例无症状，主动体检行肠镜检查发现。
2.2肠镜及超声内镜检查结果：23例直肠类癌病变位于距肛门口3~14cm，大小为0.3~1.1cm，其中病变大小≥1cm者2例，多发者1例（2处病灶）。肠镜下表现局部黏膜隆起，表面光滑，表面呈黄色或乳黄色，触之较硬。本研究中23例直肠类癌的EUS表现：均为来源于黏膜下层和／或黏膜深层的低回声占位病变，内部回声欠均匀，部分边界欠清晰，固有肌层及外膜连续性完整。
2.3ESD手术结果：病灶全部1次性ESD剥离成功。ESD手术时间(自标记至完整剥离病变)为20～45min，平均25min；剥离过程中中创面均有少量出血，应用电凝或热止血钳处理后均成功止血；无穿孔并发症。
2.4术后随访结果：23例患者术后均未出现腹痛、腹肌紧张等腹膜炎症状，有2例患者术后第2天出现少量鲜血便，保守治疗后症状好转。所有患者病理学及免疫组化确定病变为直肠类癌，全部切除标本的基底和侧切缘均为阴性。3个月后肠镜随访，创面愈合良好。平均随访期6个月，未见肿瘤复发。
3、讨论
类癌又被称为神经内分泌肿瘤，其本质为起源于具有胺前体摄取和脱羧作用的细胞（amineprecursoruptakeanddecarboxylation，APUD）。直肠类癌男性比例较女性高，约为1.09~1.17：1，平均年龄约为57.5~61.4岁［6］。文献报道［7］将近50%的直肠类癌患者无任何症状，瘤体较大时，部分患者可以表现为肠功能的异常，如便秘、腹泻、排便不净感、便血等，对于恶性程度高的直肠类癌患者，可以出现消瘦等症状。由于直肠胚胎发育时起源于后肠，缺乏多巴脱羧酶，不能大量转化5-HTP为5-HT，故其较少有面色潮红、支气管哮喘、水样腹泻、心动过速等类癌综合征表现［8］。直肠肠类癌缺乏特异性临床表现，诊断主要依靠直肠指检及肠镜检查，最后确诊依靠病理。本研究23例患者中，有8例患者无任何症状，常规体检肠镜检查发现。
直肠类癌的典型肠镜表现为广基的半球形隆起，表面黏膜光滑，质地硬，淡黄色或灰白色，表面黏膜覆盖完整且比较光滑，部分较大者表面可有凹陷糜烂。但普通肠镜很难正确判断直肠类癌的真正大小、肠壁起源和组织学特征。直肠内镜超声检查是确定肿块浸润深度最有效的方法。微探头内镜超声因其频率高，能清晰显示直肠壁的层次结构，并依据病变起源层次及内部回声特点，初步明确性质、大小、有无肌层和周围血管浸润。直肠类癌典型EUS表现为位于黏膜下层或黏膜深层的低回声病变，内部回声欠均匀，边界清，局部固有肌层连续完整，本研究23例患者均符合直肠类癌的超声内镜下典型表现，最后经病理确诊，可以看出，超声小探头对直肠类癌的诊断具有较高的准确性。
根据文献报道［9］，临床上大概有4%~18%直肠类癌患者会出现区域淋巴结或远处转移，其中远处以肝转移较为多见。预测其转移的危险因素包括肿瘤大小、侵犯深度及其细胞组织学类型［10］。研究表明，直肠类癌恶性程度与肿瘤大小显著相关，肿瘤直径≤1cm者，出现转移的几率约为3%；肿瘤直径为1~1.9cm者，出现转移的概率为10%~15%；而肿瘤直径≥2cm者，60%~80%患者会出现转移［11］，本研究23例患者肿瘤直径均≤1cm，未发现有转移表现。
手术是治疗直肠类癌的最主要治疗手段。术式的选择主要依据肿瘤的大小，是否肌层浸润，有无淋巴结转移，有无远处转移等。通常肿瘤大小及浸润深度是判断直肠类癌良恶性的重要指标，也是术式选择的重要依据。直肠类癌≤1cm，生物学行为多为良性表现，一般只浸润至黏膜下层，据报道［12］80%的直肠类癌均≤1cm，局部切除即可达到根治的效果。一般认为［13］，肿瘤直径>1cm，肿瘤浸润肌层，脉管、神经侵犯是类癌出现区域淋巴结及远处脏器转移的独立危险因素。因此，对于类癌直径为1~2cm的患者（约占10%~20%），恶性风险相对较大，根据术前的评估，可以选择局部切除或者根治术。对于术前评估无肌层浸润，可以选择局部切除，但术中必须冷冻切片病理检查明确切缘阴性。若发现有浸润肌层，则需考虑进一步行局部扩大切除术。内镜下切除肿瘤的主要方式有套扎、EMR、ESD，以往多采用EMR方式。与EMR相比，ESD可一次性完整切除较大病灶，避免病变残留和复发，利于对切除组织进行全面的病理学检查［1415］，直肠类癌内镜下完全切除的标准是基底无类癌组织，各边缘0．2cm以上非类癌组织，本研究23例患者均行内镜下ESD治疗，水平及基底切缘均为阴性，内镜下ESD治疗直肠类癌的有效可靠的治疗方法。
ESD治疗后的主要并发症是出血、穿孔和术后感染。低位直肠位于腹膜外，肠镜下剥离至肌层也不会出现腹膜炎等严重并发症，同时病变位置较低，容易操作，出现出血等并发症易于控制。内镜下手术一旦发生出血，延长手术时间，增加手术风险。因此，ESD手术出血重在预防。剥离过程中发现较小的黏膜下层血管，可以用切开刀头端直接电凝；对于较粗的黏膜下层血管，用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳，使活检钳远离肠壁再电凝血管。当病变完整切除后，止血钳电凝创面暴露的小血管，必要时应用止血夹夹闭血管，预防迟发性出血。ESD治疗的另一个主要并发症是穿孔。手术中一旦发现薄弱区或小穿孔，即予止血夹夹闭，结合术后禁食、静脉使用抗菌药物，患者一般可以避免外科修补手术哺J。避免发生穿孔的关键是始终保持黏膜下层剥离过，本研究23例患者行内镜下ESD治疗，术后级术后出现少许出血，均止血成功，未发生穿孔并发症，内镜下ESD治疗直肠类癌不仅有效，而且安全的。
随着EUS和内镜治疗技术的不断发展和成熟，我们认为明确直肠黏膜下病变性质的首选检查方式是EUS，尤其对直肠类癌的早期诊治具有指导性意义，经过EUS筛选的直肠类癌行ESD治疗是安全可靠的，可避免不必要的外科手术。
参考文献
[1]ArnoldR，ChenYJ，CostaF，etal．ENETSConsensusGuidelinesfortheStandardsofCareinNeuroendocrineTumors：follow-upanddocumentation[J]．Neuroendocrinology，2009，90（2）：227-233
[2]ShieldsCJ，EmmanuelT，WinterDC.Carcinoidtumorsoftherectum:amulti－institutionalinternationalcollaboration[J]．AnnalsofSurgery，2010，252（5））：750-755．
[3]HajduSI，WinawerSJ，MyersWP．Carcinoidtumors．Astudyof204cases[J]．AmericanJoutnalofClinicalPathology，1974，61（4）：521-528
[4]黄坤明，兰永廷，李娜，等．消化道类癌31例临床分析［Ｊ］．山东医药，2008，48（44）：12
[5]ModlinIM，MarkK，IgorL，etal．Currentstatusofgastrointestinalcarcinoids[J]．Obstetrics＆Gynecology，1992，79(5（Pt1））：747-751．
[6]ModlinIM,LyeKD,KiddM.A5-decadeanalysisof13,715carcinoidtumors.Cancer,2003,97(4):934~959.
[7]JetmoreAB,RayJE,GathrightJBJr,etal.Rectalcarcinoids:themostfrequentcarcinoidtumor.DisColonRectum,1992,35(8):717~725.
[8]OnaitisMW,KirshbomPM,HaywardTZ,etal.Gastrointestinalcarcinoids:characterizationbysiteoforiginandhormoneproduction.AnnSurg,2000,232(4):549~556.
[9]WangAY,AhmadNA.Rectalcarcinoids.CurrOpinGastroenterol,2006,22(5):529~535.
[10]SogaJ.Early-stagecarcinoidsofthegastrointestinaltract:ananalysisof1914reportedcases.Cancer,2005,103(8):1587~1595.
[11]ShimKN,YangSK,MyungSJ,etal.Atypicalendoscopicfeaturesofrectalcarcinoids.Endoscopy,2004,36(4):313~316.
[12]OkamotoY,FujⅡM,TateiwaS,etal.Treatmentofmultiple
rectalcarcinoidsbyendoscopicmucosalresectionusingadeviceforesophagealvaricealligation.Endoscopy,2004,36(5):469~470.
[13]KasugaA,ChinoA,UragamiN,etal.Treatmentstrategyforrectalcarcinoids:aclinicopathologicalanalysisof229casesatasinglecancerinstitution.JGastroenterolHepat,2012,27(12):1801~1807.
[14]ZhongDD，ShaoLM，CaiJT．Endoscopicmucosalresectionvsen—doscopicsubmucosaldissectionforrectalcarcinoidtumours：asystematicreviewandmeta—analysis[J]．ColorectalDis，2013，15(3)：283-291．
[15]ChoiCW，KangDH，KimHW，eta1．Comparisonofendoscopic
resectiontherapiesforrectalcarcinoidtumor：endoscopicsubmu—cosaldissectionversusendoscopicmucosalresectionusingbandligation[J]．JClinGastroenterol，2013，47(5)：432-436．