张雷（青海省格尔木市人民医院骨科816000）
【关键词】胫腓骨骨折骨折固定术髓内
【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0233-02
胫骨骨折手术内固定治疗方法较多，各家观点不一。随着生物力学研究的逐步深入，多数倾向于髓内固定，它具有手术创伤小，固定坚强，骨折愈合率高，能早期活动，并发症少等优点[1]。其核心是保护骨折端局部的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。我科2006年5月～2010年11月用交锁髓内钉治疗胫骨骨折103例，疗效满意，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组103例，男78例，女25例，年龄19～65岁，平均年龄42.5岁。骨折类型：闭合性骨折84例，开放骨折13例，陈旧性骨折5例，胫骨骨不连1例。骨折部位：中上段15例，中段60例，中下段28例。骨折按照AO分型：A型24例、B型47例、C型32例。手术采用闭合复位34例，切开复位69例，10例开放骨折行急诊非扩髓交锁髓内钉固定，闭合性骨折后6h～15d手术，均使用的国产髓内钉。
1.2手术方法手术前选择粗细、长度适中的髓内钉。患者在持续硬膜外麻醉下仰卧于骨科手术台，髋关节、膝关节屈40°～80°，以便进入胫骨近端，沿胫骨结节内侧髌韧带旁作纵行切口约3cm，将髌韧带牵向外侧，显露胫骨结节。在胫骨结节上缘接近髌腱处用开口器钻开髓腔，插入导针，在C型臂下将导针沿髓腔插入，在接近骨折端时行骨折闭合或切开复位，将导针通过骨折端一直插到胫骨远端骨骺部，沿导针依次套入各种直径的髓腔锉进行扩髓，扩至与所选用髓内钉直径相同直径后放入髓内钉。利用定位瞄准装置，将交锁螺钉分别锁入远近端的锁孔内，用C臂进行正侧位透视，确保交锁钉长度合适位于髓内钉锁孔内。
2结果
本组103例，随访81例，随访时间9～36个月。所有骨折均愈合，术后3～4个月X线片已见到有骨性连接。6～8个月骨折愈合。5例术后3个月复查时骨痂少，采用近端解锁变为动力性髓内钉，扶柺下地行走，3个月后骨折愈合。膝踝关节功能恢复好。最终结果评定采用Johnerwruh评分标准评定[2]：优64例、良36例、差3例，优良率97.1%。
3讨论
3.1交锁髓内钉的作用原理及应用交锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定，在骨折髓腔内与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上。其力臂从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲，通过对骨折远近端交锁固定可以有效地控制旋转。当静力性固定的骨折愈合不佳时，可拔出骨折远端或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁从而促进骨折愈合。
3.2手术适应证及禁忌证胫骨交锁髓内钉适应症：距关节面应大于8cm以上的各型胫骨骨折。特别适应于严重粉碎性胫腓骨骨折，骨干多节段骨折。禁忌证：患者不能耐受手术，受伤部位已感染，骨骼畸形，涉及膝和踝关节内的粉碎性骨折。
3.3扩髓与感染问题髓内钉手术的抗感染是一个非常重要的问题，一般认为开放性骨折不扩髓为好，但适宜的扩髓髓内钉对稳定骨折有着无可非议的必要性[3]。扩髓可以达到以下作用：(1)使用粗细适宜髓内钉来替代骨折部位的功能。(2)增加钉与髓腔内壁的接触面积和接触精确度，使得力学稳定性提高，同时也避免了插钉困难和骨劈裂。(3)扩髓后的骨屑在骨折处有植骨作用。(4)在彻底清创基础上，再行骨折复位、扩髓，可以避免感染的发生。
3.4关于应力遮挡在骨折内外固定中，坚强固定不可避免地出现应力遮挡，造成骨折疏松定物后再骨折。在髓外固定中胫骨前内侧为张力侧，传统的外侧钢板不符合生物力学原则，产生应力集中和偏心性应力分布现象，致骨质疏松及再骨折发生。髓内固定靠近长骨中心，所受应变最小，骨折端均匀承受轴向压力，避免剪扭等有害应力，故应力遮挡最小[4]。另一方面，髓内钉螺孔与锁钉，髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激外骨痂形成，促进骨折愈合。当骨愈合达到一定程度时，拔去一端锁钉，由静力固定改为动力弹性固定，能增加骨折端的应力刺激，减少骨折端应力遮挡效应，促进后期骨痂塑性。此几方面髓外固定无法做到。所以使用交锁髓内钉固定胫骨骨折较钢板优越。
3.5术中注意事项及术后处理手术中要注意：(1)手术器械的选择：建议选用带有远端瞄准器的手术器械。(2)要选择较粗及足够长的髓内钉，防止断钉。(3)螺丝钉交锁完毕后，要透视正侧位确保螺钉在锁钉内，术中尽量用闭合复位穿髓内钉，创伤小，骨折愈合快[5]。
对以上患者，术后3天开始指导患者进行膝关节屈伸功能锻炼。对稳定骨折患者，伤口拆线后开始部分负重，6周后逐步达到完全负重。若骨折不稳定，则在6周时间后逐步增加到部分负重，待骨折端骨痂较明显时可恢复完全负重。
参考文献
[1]陆裕朴.实用骨科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社,1991:10.
[2]JoherR,WruhsO.Classificationoftibiashaftfracturesandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation[J].ClinOrthopRelatRes，1983，(178):7-25.
[3]王根林，杨惠林，刘勇,等.有限扩髓交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折[J].医学临床研究,2005,22(2)：171-173.
[4]宋先舟，易成腊，胡端，等.微创髓内钉固定在胫腓骨骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志，2008,14(8):504-505.
[5]梁志强，吴成专，林来长，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折并发症的防治[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(6):417-418.