江振和
常州市武进区前黄人民医院（江苏常州213172）
［中图分类号］R781.05［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2014)04－52－02临床上患者和牙医越来越重视天然牙根的保留［1］。在残根残冠的牙体修复中，核心制作对增加牙齿与全冠的接触面积，提高全冠的固位力，保护加强残存牙质，增强牙的抗折能力有十分重要的作用2］。铸造桩核具有适应性好、修复质量高、维持时间长等优点［3］。我科于2005年1月至2010年12月6年中应用铸造核加全冠的修复方法，修复残冠残根148例，定期随访，效果良好，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本组148例，男78例，女70例，年龄25～65岁，平均38岁，其中前牙77，后牙71例（38颗前磨牙，33颗后磨牙）。口腔检查：牙周基本健康，无松动，牙体缺损不超过龈下2mm，X线片示根充良好，牙根有足够长度和根径，根尖、牙槽骨无明显吸收和病变。
1.2方法
1.2.1牙体预备
1.2.1.1根管预备：对患牙实施根管治疗，观察1～2周，X线确定根管方向。管径宽约为根径的1/3，深沟为根长的1/3～1/2，多根磨牙的根管预备，在不影响就位道的情况下，按上述要求制备。若几个根管就位道不一致时，可选择一个较直、长而粗大的根管作为主根管，其余根管作辅助性预备，以求得共同就位道。
1.2.1.2根面预备：前牙舌面预备时，将舌面平龈缘均匀磨除1mm，使其成一光滑连续的45°斜面；唇面预备时，以舌面预备形式磨除2mm成45°斜面，然后用高速车针垂直根管内壁均匀磨除0.5mm，使唇、颌、舌面整体形成一个“斜面-平面-斜面”的形式。
1.2.2制备蜡型及全冠预备用嵌体蜡制备桩核蜡型后恢复蜡核，并将核按烤瓷全冠要求进行牙体预备，羧酸锌水门汀粘接，精修后用印模材取模，超硬石膏灌注模型，最后采用烤瓷冠修复。
1.3疗效标准成功：修复体完好无疼痛；自觉症状及咀嚼功能良好；根管无折裂；边缘密合无松动脱落；无继发龋坏。失败：以上5项中任何一项出现问题即为修复失败。
2结果
148例患者残根残冠实行铸核修复后以烤瓷冠恢复外形，对77颗前牙、38颗前磨牙、33颗后磨牙进行0.5～2年随访，修复成功牙为139颗，修复失败牙数为9颗，失败牙数中根管折裂4例是前牙，1例是后牙，松动脱落3例是前牙，1例是后牙。前牙修复的成功率为93.5%，后牙修复的成功率为94.3%，前牙与后牙修复的效果相比差异无显著性，说明应用铸造桩核修复前、后牙残根残冠，其修复效果相近。
3讨论
3.1铸的固位铸核的固位力，主要取决于桩与根管壁、根面之间的磨擦力和粘固剂产生的粘接力［4］。桩越大，固位越好，在不破坏尖周封闭的基础上，尽量将桩向根端延伸；桩与根管壁密合度越高，就位道要求越严，产生的磨擦力越大，固位就越好。取蜡型时应认真仔细，防止蜡桩变形，使桩与根管内壁及根面的密合度提高。同时，将根面预备成“斜面-平面-斜面”的45°圆台形式，形成不同的界面嵴防止旋转脱位。本组松动脱落的5例中，2例为上颌侧切牙，2例为上颌中切牙，1例为左侧下颌第二磨牙。侧切牙主要是根长度不够，固位力不足所引起；而中切牙主要是桩核与根管内壁不密合，粘固剂较厚，粘结力下降所致；左侧下颌第二磨牙因主、副根管桩都较短，加之牙尖斜度过大，侧向咬合时受力不均而引起松动，脱落。上述4例经过重新设计制作获得了良好的临床效果。
3.2根折及应力分配为防止根折以保证铸造桩核的远期疗效，对桩核的设计预备时以分散应力为原则。牙体预备时要尽量保留龈缘以上牙体硬组织以增强抗力与固位，冠边缘要越过核与冠间的连接延伸到天然牙冠的颈缘。牙体组织的抗折力与剩余牙体组织的数量成正比；且剩余牙冠结构一起的核有较均匀的应力分配。笔者将唇侧根面预备成45°圆台，台面与根管内壁垂直。刘玉平等认为当桩核在垂直受力时应力主要集中于根面与根管壁夹角处的牙本质中；舌侧受力时，应力主要集中于唇侧相应部位；相同受力条件下根面与根管壁夹角为锐角时，应力则大于直角者。铸核造粘固时过度的粘固压力可引起牙根垂直折断［3］。所以，粘固剂调拌不应过稠，覆盖一薄层于根管内壁和桩面，徐进徐退缓慢戴入粘固。本组根管折裂的4例中，2例为上颌中切牙，主要是在拆除旧桩核时根管损伤过大，根管内壁过薄所致；1例为下颌侧切牙，主要是根管本身过细，难以承受较大颌力所致；后牙1例为下颌第二前磨牙，作为下颌第一磨牙缺失修复的桥基牙，主要是颌力过大以及固定桥设计不合理导致。以上根折后的残根因无法再利用，拔除后重新设计修复。桩核冠修复体系是一个复杂的生物力学体系，铸造桩核修复残根残冠保存残根残冠恢复良好咀嚼效能，有效而且简便快捷，不需特殊设备，易于推广。
参考文献
［１］齐振禄，张志国.铸造核与根管钉联合制作后牙桩核.口腔颌面修复学杂志，2002，3（2）：174.
［2］徐双，张福霞.全银汞钉核在后牙残冠牙体修复中的应用.口腔医学，1997，17（2）：82.
［3］何玉林.残根残冠牙的桩核冠保存修复.口腔医学，1997，17（4）：218.