1.大庆市中医医院黑龙江省大庆市163311；
2.哈尔滨医科大学第一临床医学院神经病学在读博士研究生；黑龙江省哈尔滨市150001
摘要：目的：笔者多年临床经验发现电针、正骨手法均在临床疗效上有比较突出的表现，但由于针灸科、推拿科分科建设的缘故，常常是分而治之，没有联合治疗的机会。为探索最佳的治疗方案，综合针刺及手法治疗腰间盘突出证。方法：90位腰间盘突出患者患者，使用随机分组表按1：1：1的比例随机分配至针刺组，正骨组，针刺+正骨组，每组30例。比较三组治疗前、治疗后患者VAS疼痛评分及JOA腰椎功能评分。结果：经过1月的系统治疗后，三组患者临床疗效均有改善。尤其是针刺＋正骨组，相较对照组，研究组患者的疗效更为突出。结论：针刺＋正骨组是更好的中医外治法方案。
关键词：电针；正骨手法；腰间盘突出症
腰间盘突出症是一种常见病，常发生于从事体力活动的青壮年男性【1】是指腰椎间盘退变后凸或破裂，压迫刺激脊神经根或马尾神腰间盘突出症指经，引起腰背痛、坐骨神经痛、间歇性跋行、麻木、肌肉痉挛、肌肉瘫痪、马尾综合征及骶尾部疼痛等临床表现。腰间盘突出症病因尚无统一定论，主要与脊柱结构异常、生理退变、种族、职业及外伤、劳损、妊娠等因素有关。随着社会的不断进步和发展，人们生活和工作方式的改变，造成人类社会人坐位工作时间延长，其他体位活动的减少，椎旁肌力量、协调性下降，椎间关节韧带松弛，椎间盘退变增快，腰椎间盘突出症发病率逐渐增高。
研究者们通过对腰痛者腰部肌肉表面肌电图的研究，认为腰痛可以导致腰部肌肉的失衡【2，3】.现代医学证明腰椎间盘突出症患者突出节段关节、腰背肌存在解剖结构和组织学的改变，如关节韧带松弛、肌肉萎缩和肌纤维特征性改变；还存在本体感受器的能力下降和运动反应时间的延长，如肌肉协调模式的改变。这些研究结果说明患者椎旁肌的耐疲劳性、协调性改变在腰椎间盘突出症的发病中有一定意义，而且这种特征改变可以随着病情的变化出现改变【4】。
研究对象
2018年3月1日-2018年10月30日在大庆市中医医院医院康复科住院部及门诊收集符合病例筛选标准的90位腰间盘突出患者患者，使用随机分组表按1：1：1的比例随机分配至针刺组，正骨组，针刺+正骨组，每组30例。三组均本组治疗方案治疗，采集90名患者治疗前及治疗后4周的VAS疼痛视觉模拟评分、JOA腰椎功能评分。
入组及排除标准：
a.诊断标准：
中医诊断：参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断与疗效标准》进行诊断。
1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；
2.常发生于青壮年；
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背身力减弱；
6.CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。
b.西医诊断：参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征
影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
c.纳入标准为：
1.符合腰间盘突出症的诊断，且经过CT或MRI确诊；
2.符合上述诊断标准的；
3.患者年龄在20-50岁之间；
4.患者能过接受针灸和推拿治疗，无针灸和推拿禁忌证的患者；
5.患者自愿参加，并签署参与临床观察知情同意书。
d.排除标准：
1.先天性发育异常如先天性脊柱裂、移行椎等引起的腰背痛，损伤性疾病如急性腰扭伤、腰部劳损、棘上或棘间韧带损伤、腰椎小关节功能紊乱、纤维织炎、椎弓崩裂和腰椎滑脱，脊柱肿瘤，代谢性病变如骨质疏松症，炎症性疾病如脊柱结核、化脓性脊柱炎硬膜外脓肿、强直性脊柱炎，退变性疾病如退行性腰椎滑脱、退行性腰椎不稳、退行性腰椎侧弯，血管性和内脏反射性腰背痛如消化系统疾病、腹科疾病、腹主动脉瘤；
2.椎管内肿瘤，椎管内较大蛛网膜囊肿，腰椎管狭窄症，梨状肌综合症，糖尿病性周围神经病变；
3.血管性跛行；
4.不配合检查的患者。
治疗方式：
a.针刺组：采用针刺治疗。
选穴：足运感（双侧）、局部夹脊穴（双侧）。
操作方法：，在针刺部位皮肤常规消毒后，使用35-40mm一次性无菌针灸针，针刺足运感区，针体与皮肤呈15°至帽状腱膜下，深约30mm，针后捻转，每分钟150转左右，每根捻转2分钟，采用长留针法，留针6-8小时。夹脊穴针刺30mm深。针刺得气后连接长城KWD-808-Ⅱ型脉冲电麻仪，采用疏波，电针强度以患者耐受为度，每次通电治疗20分钟，再留针20分钟。1天1次，1周治疗5次，休息2天。
b.正骨组：采用正骨治疗。
正骨手法：20分钟放松手法+腰椎定点旋转复位扳法。
操作方法：术者以左（右）手拇指顶住患椎偏歪的棘突，用力向对侧推按，以拨正偏歪棘突；右（左）手扶持患者躯体，使脊柱逐渐屈曲，并在向棘突偏歪一侧侧弯的情况下作顺时针或逆时针方向旋转。两手协同动作，推按一手先捺定顶住患椎棘突，在旋转的最后几度用力推按，偏歪棘突复位时指可下扪及弹跳感。1天1次，1周治疗5次，休息2天。
c.针刺+正骨组：采用针刺+正骨综合治疗。
选穴：足运感（双侧）、局部夹脊穴（双侧）。
正骨手法：20分钟放松手法+腰椎定点旋转复位扳法。
操作方法：针刺方法在针刺部位皮肤常规消毒后，使用35-40mm一次性无菌针灸针，针刺足运感区，针体与皮肤呈15°至帽状腱膜下，深约30mm，针后捻转，每分钟150转左右，每根捻转2分钟，采用长留针法，留针6-8小时。夹脊穴针刺30mm深。针刺得气后连接长城KWD-808-Ⅱ型脉冲电麻仪，采用疏波，电针强度以患者耐受为度，每次通电治疗20分钟，再留针20分钟。正骨手法：术者以左（右）手拇指顶住患椎偏歪的棘突，用力向对侧推按，以拨正偏歪棘突；右（左）手扶持患者躯体，使脊柱逐渐屈曲，并在向棘突偏歪一侧侧弯的情况下作顺时针或逆时针方向旋转。两手协同动作，推按一手先捺定顶住患椎棘突，在旋转的最后几度用力推按，偏歪棘突复位时指可下扪及弹跳感。1天1次，1周治疗5次，休息2天。
疗效评价：
分别对三组患者，共计90人在治疗前、治疗4周后进行VAS及JOA评分测试，用以评价患者治疗前后的疼痛及症状变化情况。其中VAS疼痛视觉模拟评分，最高10分，最低0分，分数越低表示疼痛越轻至无痛。JOA腰椎功能评分，最高29分，最低0分，分数越低表示腰椎功能障碍越重越明显，患者越痛苦。
结果
所有观察对象按照分组情况进行干预治疗，在治疗前、治疗4周后进行VAS和JOA评分采集，进行相关统计学处理后可见如下数据列表。
统计学分析：
表1.患者一般资料分布情况（x±s）
注：经X2检验，三组患者的性别、疾病性质，比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性，三组患者年龄、病程、VAS评分经方差分析，差异无统计学意义，具有可比性。
表2.三组治疗前后JOA评分比较（x±s）
注：经方差分析，三组治疗前JOA评分比较无统计学差异（P＞0.05）。经t检验，*与治疗前比较有统计学意义（P＜0.05），三组治疗前与治疗后组内比较具有差异，说明三种治疗方式对改善腰痛症状均具有作用。经方差分析，◆与针刺＋正骨组治疗后比较具有统计学意义（P＜0.05），说明针刺＋正骨组相较单独针刺或正骨临床疗效更好。
结论
90名患者经过三组的分别治疗干预后均能在观察期内得到症状缓解，主要是功能改善和疼痛减轻，其中正骨组、针刺+正骨组得到的治疗结果更好，针刺+正骨组的治疗效果最好，针刺组的疗效也具有统计学意义，但是患者在单独选择治疗方式时仍首选手法正骨治疗，其中患者对针刺有一定恐惧心理也造成影响。
此次临床观察所纳入的患者在年龄、性别组成、病程时间、临床疼痛VAS评分及JOA腰椎功能评分方面无统计学差异。
治疗后三组患者在JOA腰椎功能评分方面均有明显的好转，其中针刺+正骨组最好，正骨组次之，针刺组的效果差一些。但综合疗效和治疗费用更推荐针刺+正骨组。
讨论
腰间盘突出是导致下腰背痛的主要病因之一，伴随现代人久坐生活方式的普及，腰间盘突出症的发病率逐年上升，且由于生活工作时间没有缩短疾病的治愈率并没有获得良好的结果。
本研究根据孙申田教授的多年临床经验及指导，针刺选取足运感区（双侧）、腰部夹脊穴（双侧），主要是通过促进神经新陈代谢、消除神经炎症反应、改善神经微循环、影响镇痛的神经通路及递质等来达到治疗效果。腰椎病变局部以及腰椎间盘突出部位相对应的夹脊穴，起到活血化疲、行气止痛、舒筋活络的作用。而正骨能够改善局部组织血液循环，提高局部组织痛阈，放松紧张和痉挛的肌肉，促进损伤组织修复和血肿、水肿吸收，消除创伤性无菌炎症而松解粘连；正骨手法治疗还可以纠正解剖位置的微小异常，调整椎体解剖位置关系，从而减轻或消除神经、血管的机械性压迫，扩大椎管容量，改善椎管内环境。通过比较客观评价针刺、正骨及二者综合治疗对腰椎间盘突出症的效果，制定最佳治疗方案。临床适合推广针刺加手法治疗，缩短治疗时间，提升疗效，节约患者治疗费用。
参考文献：
[1]Cram，JR.；Steger，JC."EMGscanninginthediagnosisofchronicpain.".BiofeedbackSelfRegul8（2）：229–41.PMID6227339；
[2]LeboenfCY，KyvikKO.Atwhatagedoeslowbackpainbecomeacommonproblem[J].Spine，1998，23：228-234.
[3]罗盛飞.慢性腰痛患者椎旁肌的表面肌电图变化[J].中国康复，2006，21（2）：142-143.
[4]PJWatson，M.ScSurfaceelectromyographyintheidentificationofchroniclowbackpainpatients：thedevelopmentoftheflexionrelaxationratio.
[5]ClinicalBiomechanics.Volume12，Issue3，April1997，Pages165–171.