徐兴闻狄海庭史健朱军（江苏省溧阳市中医院放射科江苏溧阳213300）
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）40-0007-03
【摘要】目的探讨中西医结合介入治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用价值。方法收集有明确临床症状.体征,并经血管造影证实的下肢深静脉血栓形成患者15例,施行介入插管，双通道溶栓,并联合应用中西药内服外敷。15例全部置入下腔静脉滤器。结果治疗后显效9例(60%),有效6例(40%),无效0例。1月后复查,显效12例(80%),有效3例(20%)。未出现严重并发症，5年随访无1例复发。结论中西医结合介入治疗方法对下肢深静脉血栓形成有较好治疗效果,结合中医辨证论治综合治疗,可以明显增强疗效降低复发率。
【关键词】深静脉血栓形成中西医结合介入放射学
Theclinicalapplicationofintegratingtraditionalandwesternmedicinetherapyforlowerlimbdeepvenousthrombosis.
【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicaleffectofcomprehensiveinterventionaltherapyforlowerlimbdeepvenousthrombosis．MethodsAllofthe15patientshaddefinitesymptomsandclinicalsignsandthelowerextremitydeepvenousthrombosiswasconfirmedbyangiography.Catheter-directedthrombolytictherapyandtheplacementofinferiorvenacavafilterwithchinesemedicinetherapywasemployedinallthepatients.ResultsDuringthefollow-upperiod，noseriouscomplicationsoccurred．Aftertreatment,9patients(60%)wereapparentlyvalid,6patients(60%)valid;nonepatientsinvalid.Norecurrencewasfoundduringthe5yearsfollow-up.ConclusionIntegratingtraditionalandwesternmedicinetherapyisaneffectivetechniqueforthetreatmentoflowerlimbdeepvenousthrombosis.Withthecombinationoftreatmentaccordingtosyndromedifferentiationcouldimprovetheefficacyandreducerecurrenceofdeepvenousthrombosis.
【Keywords】deepvenousthrombosisintegratingtraditionalandwesternmedicineinterventionaltherapy
下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是一种临床常见病,它不但能够引起下肢的淤血肿胀.活动不便，严重者出现肢体坏疽,其最严重的并发症为致死性肺栓塞。作者采用以介入为主的中西医结合疗法治疗一组DVT病例,取得了较好的疗效,现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组共收集病例15例,其中男9例,女6例;年龄27-82岁,平均56岁，全部患者患肢皆为左下肢，临床以左下肢不同程度的肿胀最为明显，其中1例患肢肿胀明显并伴张力性水泡。皮肤颜色呈暗紫色,皮温略增高。患者自觉左下肢坠胀.疼痛，活动受限。6例起病于手术后,2例发病于分娩后,其余患者无明显诱发因素。病程为2-30d。彩色多普勒超声及顺行性静脉造影检查提示3例左侧髂股静脉完全性血栓形成，12例患者左下肢深静脉广泛性血栓形成，入院后根据中医辨证予以中药汤剂内服;同时行血常规.凝血四项及心肝肾功能等常规检查,确认无明显手术禁忌症，做好介入术前准备。
1.2介入治疗方法：所有患者均预先置放下腔静脉滤器：经右侧股静脉采用Seldinger法穿刺,送入导管行下腔静脉.双肾静脉造影,明确下腔静脉管腔直径，双肾静脉开口位置,有无下腔静脉血栓和其他异常。
送入SimonNitiol滤器输送器,使其尖端位于肾静脉开口以下1～2cm处,固定导丝,轻缓回撤鞘管至滤器释放,然后造影复查明确滤器通畅情况及滤器和下腔静脉的关系。完成操作后,摄腹部平片作为随诊对照资料。滤器置入后行右股动脉穿刺留置多侧孔溶栓导管于左下肢动脉，3例左髂股静脉血栓患者导管留置于左股动脉起始端，其余12例均将导管留置于左股动脉下段。首剂经导管注入尿激酶50万单位,再留置导管4～7d,每天经导管泵入尿激酶50万单位,并每天经左足背静脉滴注川芎嗪160～240mg，尿激酶25万单位。溶栓过程中严密监测神志瞳孔及各项生命体征，严密观察各脏器出血情况。每天监测凝血四项，使PT延长到正常值的1.5-2.0倍，Fib不能超过正常值的2.0倍，一旦发现有出血倾向应立即停止溶栓，必要时予鱼精蛋白拮抗。溶栓结束后按中医辨证继续内服汤药,患肢外敷双柏散水蜜剂。根据出凝血监测指标,服用华法令及肠溶阿司匹林等。
1.3疗效判定标准：显效:症状体征完全或基本消失,血管造影复查大致恢复正常；有效:症状体征部分消失,血管造影复查显示有改善;无效:症状体征及血管造影表现基本无改善甚至加重,或出现较严重并发症。
2结果
全部病例均安放了下腔静脉滤器,之后再施行介入插管，双通道溶栓,并联合应用中西药内服外敷。根据疗效判定标准,治疗后显效9例(60%),有效6例(40%),无效0例。1月后复查,显效12例(80%),有效3例(20%)。在本组所有病例中,迄今随访5年，无一例发生致死性肺栓塞.大出血.器械断裂.滤器移位等严重并发症及药物不良反应。无一例复发。治疗前后分别从影像.临床两个方面进行配对t检验,均有非常显著性差异(P<0.101)。1月后未行造影复查,故仅有临床评价，治疗1月后与治疗前临床配对t检验,有非常显著性差异(P<0.101),治疗后与治疗1月后复查临床配对t检验,有显著性差异(P<0.105)。可以看出,中西医结合介入治疗前后,无论是从临床表现还是从影像学表现来看,疗效都是明显的;1月后复查,疗效亦有进一步提高。5年随访复发几率也是极低的。
3讨论
下肢DVT是临床常见病,其致病因素复杂,诱发因素很多,如手术.外伤.分娩.感染.糖尿病、动脉硬化、长期卧床等。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和激素异常也可成为本类疾病的致病因素。随着年龄的增大,发病率逐渐增高。以左下肢好发，系因左髂总静脉汇入下腔静脉时走行于右髂总动脉和骶骨峡部之间，长期受压，易致静脉腔粘连，使回流受阻，形成血栓。造成血栓形成血管阻塞的途径有三种:凝血机制的活化;血流减慢和淤滞;血管内膜的损伤[1]。中医学认为,该病的病机特点为湿.热.瘀三者互结，相因为患而致下肢气血瘀滞,脉络闭阻[2]。
肺动脉栓塞是下肢DVT的常见并发症之一，置放下腔静脉滤器,可有效阻止血栓随血液循环至肺静脉,防止肺栓塞的发生。据文献报道,急性肺栓塞致死率高达25%～50%,而90%死亡患者源于四肢深静脉的栓子脱落,尤其是位于下肢深静脉的血栓[3]。本组病例无1例发生肺栓塞也从另一方面反映出滤器对于预防肺栓塞的作用。Christos等[4]回顾分析了26年中应用1765个滤器的大宗病例经验,认为下腔静脉滤器可有效地预防致死性肺栓塞,且应用数量逐年增加。然而,从大量的文献报道来看,在未安放下腔静脉滤器的病例中,致死性的肺栓塞发生率并不高;因此,下肢DVT患者是否都要置放下腔静脉滤器还值得探讨。作者认为,是否安放下腔静脉滤器主要视大块血栓脱落的高危因素而定。例如,需要施行静脉内机械祛栓.球囊取栓等较大动作的机械运动时,将大大地增加大块血栓或硬化斑块脱落的危险。起病较急.病程较短栓塞范围广泛的患者,血管内存在大块新鲜血栓的机会较多，特别是发现有漂浮游离的血栓时,就更要引起注意[5]。对于存在这些高危因素的患者,尽量做到在安放下腔静脉滤器的基础上,再施行进一步的介入操作。如果经济条件允许,最好说服患者接受安放下腔静脉滤器的处理,以确保安全。
介入治疗下肢DVT分为药物溶栓及机械祛栓两种方法，但单纯介入治疗存在一些缺陷,如血管再通后血管内膜毛糙易致复发等。因此采取以介入为主的中西医结合综合疗法,一方面尽可能开放血管，另外从病因和病机方面，通过中医辨证施治,改善病人的全身状况,去除疾病的诱发因素,保障凝血机制的平衡来预防复发和进一步提高疗效。
从本组病例的结果来看,达到了预期的治疗目的。尿激酶溶栓是治疗下肢深静脉血栓的重要手段[6],本组所有病例均经左足背静脉及留置导管泵入溶栓药物,可充分溶解患肢血栓。留置动脉导管位置与血栓部位相关，一般认为髂股静脉血栓导管留置于股动脉起始段，小腿深静脉血栓导管留置于股动脉下段。另外双通道溶栓可实现持续充分给药,减少全身药物用量,减少出血等严重并发症。对于溶栓治疗的作用,有的文献上表明,尿激酶只对6h以内的血栓起作用。作者认为,患者就诊的原因往往是病情的进一步加重,即在原有血栓的基础上有新的血栓形成,所以在溶栓之后,症状可以得到缓解。因此,对下肢DVT的溶栓治疗不应受病程限制,溶栓作用的发挥,与药物和血栓的接触面积以及药物浓度和维持药物有效浓度的时间有关。全身性用药,由于无法保证局部的血药浓度,疗效不确切，出血风险大等因素现已基本不予采用。让溶栓药物不通过肝脏首过效应直接进入病变段静脉,可使局部药物浓度增高,从而使溶栓效能提高,全身副作用减小。经患肢的动脉及足背静脉给药,同时在踝部和膝部上方适当加压,促使尿激酶等治疗用药由病变血管内通过,增强溶栓效果。
对于病程较长陈旧性血栓,由于本组病例较少，无合适病例无法对其作进一步研究。一般认为单纯尿激酶溶栓治疗无效,需要机械祛栓。利用机械可以在机化的血栓内开通一条通路,抽吸碎解血栓,通过球囊导管可以施行血管的扩张成形,重塑血管内径,通过支架的安放可以防止血管壁的塌陷,对保证管腔的通畅以及预防再闭塞有着显著的作用。但无论是施行介入溶栓,还是机械祛栓,解决的都是治标的问题,并不是针对致病原因进行治疗。所以,如何能保持治疗效果和防止复发这是一个新的课题，还值得我们研究。人体内的血栓形成和溶解均是复杂的过程,需要多个环节共同参与。西医理论认为,在溶栓治疗的同时,应联合应用抗凝和祛聚疗法,并在溶栓治疗后的较长时期内使用潘生丁.阿司匹林等药物,以防复发。中医重视整体治疗,对疾病的不同发展阶段有不同的治疗侧重,提倡将活血化瘀法贯穿于治疗的全过程,再根据不同的证候随证加减，通过中药内服外敷不但能够调整人体的生理状态,而且能够通过局部的化学和物理作用促进血栓的溶解和吸收消散。袁明等[7]用组间对比的方法进行研究,认为中医辨证和西医辨病相结合,比单纯西医治疗效果好。王静等[8]配合中药外敷治疗下肢DVT,认为对解除患肢的肿胀疼痛，缩短病程有显著疗效。大量的研究报道证实,中药制剂川芎嗪具有良好扩张血管，对抗血小板凝聚等多种血管活性作用。我们在介入治疗中,联合应用中药制剂川芎嗪作为主要用药,充分利用它的活血祛瘀作用,实践证明是有效的。我们还发现,有3例患者在介入治疗后短期内效果欠满意,而通过术后中医药继续治疗,1月后复查的疗效有明显的改善。本组病例5年随访无1例复发，这也从一个侧面说明了综合治疗能够有效地提高疗效，预防复发。本组病例中反映出年龄越轻，病程越短，不完全性栓塞患者获得的治疗效果越理想。但由于缺乏大量样本分析，无法对其作更深一步研究。
介入作为治疗下肢深静脉血栓形成的重要手段,其获得的临床治疗效果已得到大家公认。结合中医辨证论治综合治疗,可以明显增强疗效，降低复发率。
参考文献
[1]王芳军,周伟生,温凤媚,等1下肢深静脉血栓形成的双向溶栓治疗研究[J]1影像诊断与介入放射学杂志,1999,8(2):921
[2]王芳军,周伟生1下肢深静脉血栓形成的研究进展[J]1中华中西医杂志,2001,2(14):12771.
[3]PINEOGF,HULLRD.Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism[J].Drugs,1996,52(1):71292.
[4]ChristosAA,JohnAK,ElkanFH,et,al1InferiorVenaCavalFilters:Reviewofa262yearSingle2CenterClinicalExperience[J]1Radiology,2000,216:542661.
[5]BonnetJL1Managementofthevenouspoleinpulmonaryembol2ism[J]1ArchMalCoeurVaiss,1995,88(11):17811.
[6]蒋国敏,牛桂林,路风云.浅静脉局部溶栓治疗下肢深静脉血栓形成60例[J].护理学杂志,2004,19(19):17218.
[7]袁明,刘树华1中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成39例[J]1新中医,2002,34(4):411.
[8]王静,范吾凤1中药外敷治疗下肢深静脉血栓形成30例[J]1中医外治杂志,2002,11(3):111.