（昆明市第一人民医院心胸外科云南昆明650011）
【摘要】目的：总结胸骨固定器在固定胸骨正中切口患者中的临床应用，探讨胸骨固定器在预防胸骨正中切口并发症的作用。方法：对38例胸骨正中切口患者行胸骨固定器内固定胸骨。结果：38例患者无一发生术口感染、胸骨裂开、纵膈感染，均一期愈合。结论：胸骨固定器固定胸骨正中切口操作简便，缩短手术关胸时间，固定牢靠，减少术后引流及二次开胸止血发生率，减轻患者术后疼痛，降低术后切口感染、胸骨裂开、纵膈感染概率，缩短住院时间。
【关键词】胸骨正中切口；胸骨固定器；内固定
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0152-02
经胸骨正中切口是大部分心脏手术及部分普胸手术的常见入路，术后关胸、胸骨固定的技术较多。我科于2016年3月至2017年4月应用一种由常州华森医疗器械有限公司生产的胸骨固定器关胸，内固定胸骨正中切口，经观察对比，该方法固定胸骨操作简便，固定牢靠，有利于减轻患者痛苦，有利于胸骨愈合，减低术口感染及纵膈感染的发生，并且价格适中，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2016年3月至2017年4月期间在我科接受正中开胸手术治疗的患者38例，其中男21例，女17例，年龄28～78岁，平均（46.37±12.98）岁，其中纵膈肿瘤5例，冠心病5例，先心病6例，瓣膜病10例，心脏移植8例，主动脉夹层行孙氏手术4例。
1.2方法
本组38例患者均采用胸骨正中切口，关胸时使用常州华森医疗器械有限公司生产的胸骨固定器行胸骨内固定，该固定器于胸骨前半环绕胸骨经肋间内固定，其分为左右两半分别扣于左右同一肋间，在胸骨复位时合拢并锁定，其为纯钛材质，规格有20mm至40mm，每5mm一个规格，适用于宽度为20～45mm的胸骨固定。术中选择需固定的肋间，横向清除对应肋间胸骨前软组织，保留骨膜，我们的经验一般选择第2、第3、第4三个肋间。使用专用测量工具分别测量同一肋间胸骨两侧缘到胸骨切口的距离，两测量结果相加之和再减去5～10mm就为选取胸骨固定器型号的依据。因固定器两半之间存在一定锁齿重叠距离，为达到胸骨复位后紧密固定，选取胸骨固定器型号时尽量选取偏小一个规格。选定固定器规格后，把一套胸骨固定器的两半安置于专用的胸骨关胸器上，分别扣于相应肋间的两侧，收紧关胸器复位胸骨，至胸骨复位紧密闭合后转动固定器中央的锁定螺丝，由横向转为纵向即锁紧。同上方法共固定三个肋间即可达到胸骨紧密牢靠固定，逐层缝合关闭术口。
2.结果
本组38例患者均使用该胸骨固定器关胸固定胸骨，其中有8例患者骨质疏松术中存在胸骨撑裂骨折，术中先行固定骨折处相邻上下两肋间，再固定骨折处胸骨。关胸（固定胸骨）时间8～20min，平均（11.26±2.89）min，术后24小时二次开胸止血2例，其中1例为右房切口渗血，予加垫片缝合后好转，1例为胸骨柄后软组织处活动性渗血，予缝扎止血后好转。两例二次开胸止血患者均无与胸骨固定器相关出血。二次开胸进胸时间1～2min，平均（1.5±0.71）min。术后38例术口甲级愈合，7～14天拆线，平均（8.71±1.39）天。术后2例肥胖患者术口存在皮下脂肪液化，经撑开术口换药后痊愈。其中1例患者术后第6天下床活动时突发倒地，心跳骤停，经及时胸外心脏按压后抢救成功，胸外按压未造成胸骨骨折及内固定脱落、移位等。术后患者诉术口疼痛不适可耐受，均能有效咳嗽、咳痰，无1例患者出现术后加用止痛药物治疗情况。术后无1例患者出现术口胸骨愈合不良及纵膈感染情况。围手术期患者无死亡情况。术后随访3～13个月，患者胸部术口无红肿热痛表现，无呼吸痛及胸骨无压痛。
3.讨论
经胸骨正中切口手术入路是心胸外科手术的经典入路，术后关胸固定胸骨的方法及材料也多种多样，目前常用的胸骨固定方法[1]有传统（5～7根）钢丝固定法，Robicsek法[2]及改良Robicsek法[3]，胸骨钛板固定法[4]，钛板联合钢丝双重固定法[5]等。
传统钢丝固定法固定胸骨稳定性相对较差，因钢丝切割胸骨，钢丝松动、断裂等导致胸骨裂开、感染，术口不愈合及纵膈感染等，增加了患者的痛苦，延长了患者住院时间，严重时并发全身性感染等可能导致患者死亡。
对于存在高危因素的患者，如再采用传统钢丝固定法，则术后发生胸骨裂开或纵膈感染的机率将增大，故临床上Robicsek法及改良Robicsek法多用于存在高危因素的患者。乔俊杰等[6]采用钢丝在胸骨两侧外缘并行固定，再用钢丝横行固定胸骨及胸骨胸骨外缘钢丝的方案治疗胸骨剁开的患者取得满意疗效。然而基于钢丝固定的各种方法扔存在钢丝断裂松动风险，并且改良的各种钢丝固定方法操作复杂。
Song等[4]报道的术后发生胸骨裂开伴纵膈感染的高危因素：慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭、病理性肥胖（BMI>30kg/m2）、长期使用免疫抑制剂、糖尿病、感染、骨质疏松、体外循环时间超过两小时、偏离中线的胸骨切口、存在胸骨横断骨折、二次手术等。患者存在以上3种或3种以上高危因素时即为适用胸骨钛板固定的手术指征，以上患者使用胸骨钛板固定取得满意疗效。林宇等[7]的报道25例患者使用胸骨钛板固定，无1例发生纵膈感染，取得满意疗效。胸骨钛板固定技术在胸骨稳定性和胸骨愈合及减少术后纵膈感染的发生率上存在优势。但在关胸时需测量不同位置胸骨厚度，需先行胸骨复位后再固定钛板，存在胸骨复位后闭合不紧密情况，钛板需塑性并且每个钛板需固定4～12个螺丝不等，在关胸上费时及费用昂贵。对一些严重骨质疏松患者存在螺钉不能拧紧情况，固定效果欠佳等缺点[5]。手术关胸时间相对较长，在围术期需二次开胸止血时存在进胸慢等相对劣势[7]。
由常州医疗器械有限公司生产的胸骨固定器，采用纯钛材质，质量轻，抗腐蚀性好，组织相容性好，极少引起排异及过敏反应，并无影响术后CT及MRI检查。使用该胸骨固定器，关胸简便、快捷，胸骨复位紧密闭合，复位及固定过程同时完成，胸骨复位固定确实可靠，促进胸骨愈合，能减低术口及纵膈感染的发生，缩短住院时间，减轻患者痛苦。关胸时无侵及胸骨后导致渗血等情况，有利于减少术后引流及二次开胸止血的机率，在二次开胸时进胸快捷，只需松动固定器中央的锁止螺钉即可取下固定器。我们总结可完全适用胸骨钛板固定技术的应用指征，并且价格适中，每个胸骨固定器在3000元左右，值得推广。
【参考文献】
[1]柴，黄利坚.胸骨裂开的原因及固定方法[J].国际外科学杂志，2007.34（4）：238-241.
[2]RobicsekF,DanghertyH,CiikJ.Thepreventionandtreatmentofsternumseparationfollowingopenheartsurgery[J].JThoraccar-diovascSurg,1977,73(2):267-268.
[3]SharmaR,PuriD,PanigrahiBP,etal.AmodifiedParasternalwiretechniqueforpreventionandtreatmentofsternaldehiscence[J].AnnThoracSurg,2004,77(1):210-213.
[4]SongDH,LohmanRF,RenucciJD,etal.Primarysternalplatingin
high-riskpatientspreventsmediastinitis[J].EurJCardiothoracSurg,2004,26(2):367-372.
[5]刘胜中，曾富春，丛伟.钛板联合钢丝双重固定胸骨切口在心脏直视手术中的应用研究[J].四川医学，2012.33（7）：1138-1140.
[6]乔俊杰，何晓胜，赵文增.心脏术后胸骨剁开的治疗及预防[J].中国实用医刊，2014.44（17）：48-49.
[7]林宇，黄心洁，王侃等.胸骨钛板内固定技术在心脏手术患者胸骨固定中的应用[J].2013.34（11）：1727-1728.