赵彤芳(上海中医药大学附属曙光医院上海200000)
【摘要】中药灌肠在我国具有悠久的应用历史。中药灌肠法是仿腹透原理的肠道透析，通过弥散作用及超滤作用，使体内邪毒被清除，故中药灌肠法是一种行之有效的方法；根据慢性肾功能衰竭的不同辨证，中医药的治疗着重辨证施治的方法，针对不同临床证候，辨证用药、辩证施护，取得了良好的疗效。
【关键词】辨证分型；中药灌肠；肾功能衰竭
【中图分类号】R692.5【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2010）12-0133-02
慢性肾功能衰竭(CRF)是指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。2009年8月至2010年4月对收治我院的65例慢性肾脏病（CKD）3-5期患者，根据其中医证候诊断标准进行分组，采用大黄配合相应中药进行保留灌肠治疗，取得了较好的疗效，现将我们的观察和护理体会报道如下:
1对象和方法
1.1对象
CKD3-5期患者65例，均为我院2009年8月至2010年4月住院病例，均符合慢性肾功能衰竭的诊断标准［1］,男34例，女31例，随机分为A组（治疗组）和B组（对照组），其中A组根据其临床症状，参照2002年中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则的中医证候诊断标准辨证分型，分为A1组（脾肾气虚证组）；A2组（脾肾阳虚证组）；A3组（湿浊偏盛证组）；A4组（血瘀阻络证组）。各组患者在年龄，性别，病程各项指标方面，无明显差异，具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1基础治疗患者均给予低盐、优质低蛋白饮食，控制蛋白质摄入量（0.6-0.8g/kg/d），保证足够的热量（146.44KJ/kg/d），给予CKD基础治疗，如降压、改善肾性贫血和肾性骨病、纠正水、电解质及酸碱平衡失调等对症治疗，同时所有患者均予每日一剂口服降氮汤治疗。
1.2.2灌肠治疗
1.2.2.1灌肠治疗处方A组：分型灌肠方（A1组：生大黄、黄芪、党参、甘草；A2组：生大黄、附子、仙灵脾、鹿含草；A3组：生大黄、黄连、紫苏、半夏、金钱草；A4组：生大黄、川芎、红花、虎杖、没药。）B组：常规灌肠方：生大黄、煅牡蛎、丹参。
1.2.2.2灌肠操作方法灌肠处方送中药房配制中药灌肠浓煎剂150-200ml，使用一次性医用冲洗器连接肛管，分次将药液注入，温度以39-41℃为宜。操作完毕指导患者平卧1h以上。每天灌肠一次，两周为一疗程，观察一个疗程。
2结果
2.1临床观察
根据中医辨证分型的各项主症、次症及舌象、脉象等，建立中医证候积分表，评定相应积分，观察患者治疗前及治疗一个疗程后症状变化情况。
2.2判定标准
参照2002年中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则的疗效判定标准分为显效：临床症状积分减少≥60%；有效：临床症状积分减少≥30%；稳定：临床症状积分减少＜30%；无效：临床症状无改善或加重。
2.3统计学方法
使用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料用X±SD表示，采用t检验。计数资料采用卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。
2.4中医证候疗效比较
各组疗效见表，通过卡方检验，可见B组疗效与A组疗效有统计学差异（P＜0.05），说明辨证分型中药灌肠方法在中医证候改善方面优于常规灌肠方法。
△P＜0.05治疗组（A组）与对照组（B组）比较，P＜0.05
﹡P＜0.05A1组与A2A4组比较，P＜0.05
﹡P＜0.05A3组与A2A4组比较，P＜0.05
3观察及护理
3.1心理护理CRF可累及多脏器受损，出现各种临床表现，治疗周期长，经济负担重，患者往往会对治疗失去信心，因此在治疗前要做好患者的心理护理，向患者及家属说明中药灌肠的目的、方法和疗效，讲解灌肠过程中可能出现的不适及注意事项，取得患者的认可，同时消除其思想顾虑和恐惧心理,使其身心放松，心态稳定，积极配合治疗。
3.2操作前做好患者的病情评估，了解其肠道及肛门情况，有无灌肠禁忌症。灌肠时间选择在中午1点左右，先嘱患者排空大、小便，以减轻腹压，保持肠道清洁，以利于药液吸收。准备药液及灌肠用品，药液温度保持在39-41℃，温度过高可损伤肠粘膜，温度过低可能导致肠痉挛，病人不易耐受。
3.3患者取左侧卧位，液体石蜡润滑一次性肛管前端，用60ml一次性医用冲洗器抽吸中药后连接肛管，排尽管内空气并排出少量液体，防止空气注入病人肠道而增加腹压；缓慢轻轻插入肛门15-20cm左右（相当于乙状结肠中段处），如遇阻力大不可强行插入，可嘱病人深呼吸并改变插管的方向，插管动作要轻柔，分次、缓慢将药液注完，灌入药液速度要慢，使肠腔内压力逐渐增加，便于保留；用血管钳夹闭肛管，用纱布包裹缓缓拔出，用手纸轻轻按压肛门口，目的是消除便意,延长药物保留时间，有利于药物的吸收。灌肠完毕后，嘱患者平卧1h以上，可适当抬高臀部，使药液向结肠深处流动，扩大与结肠黏膜接触面积，同时防止药液流出，有利于药物吸收。保留期间可嘱患者听听音乐，分散其注意力，延长肠道保留药液时间，以达到最佳的治疗效果。
3.4灌肠过程中密切观察患者的反应，如有腹胀或排便感可放慢推注速度，嘱患者深呼吸降低腹内压，以便灌肠治疗能顺利有效地完成；如遇患者有腹痛、心慌、憋气等不良反应，应立即停止灌肠，让其大口呼气，腹肌放松，降低腹腔压力，解除肠道痉挛，并及时报告医生。灌肠后正确记录患者排便次数和效果。
3.5严格遵循低盐、优质低蛋白饮食食谱，给予低磷、低蛋白、适量维生素及必需氨基酸的饮食，避免辛辣等刺激肠道的食物，控制血压，纠正水电解质紊乱及贫血，控制感染，去除诱发因素，保证有充足的休息。水肿患者记录24h出入量，呕吐严重者及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。操作者必须严肃认真，有高度责任心，动作轻柔，善于观察患者生理、心理上的细微变化，同时进行辨证施护，才能取得较好的疗效。
4讨论
4.1西医治疗机制。保留灌肠可刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，促进体内氨随肠道排出体外［2］。另一方面通过排泄和解毒作用，加速食物残渣的排出，抑制肠道菌群的生长，从而减少肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少。此外，现代药理研究证实，直肠黏膜有很强的吸附能力，药物可经静脉进入血液循环，发挥治疗作用［3］。
4.2中医治疗机制。中药灌肠在我国具有悠久的应用历史。汉代张仲景所著《伤寒论?辨阳明病脉证并治》中就有“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食倾，当大便出宿食恶物，甚效”的记载［4］。祖国医学认为，CRF的主要病机是脾肾衰败，升降失常，水液代谢障碍而致水湿停聚，湿热温阻，邪浊壅塞，瘀血凝滞。其病累及全身，出现诸如水肿、尿少、恶心、呕吐、头昏、乏力等症状。大黄为攻下类中药，其性味苦寒，归胃、大肠经，善能荡涤胃肠、实热积滞而长驱直下，有攻积导滞、活血化瘀等功效。用以大黄为主的中药进行灌肠则有类似结肠透析的作用，灌肠液中的大黄具有使粪氮量增加、尿素氮下降、血肌酐稳定或略下降、血磷下降、延缓慢性肾功能衰竭的进展和恶化的作用［5］。
5小结
近些年来，中医药治疗CRF取得了可喜的发展，积累了丰富的临床经验，特别是CRF的早期及中期阶段，中医药的治疗延缓了疾病的进程。中药灌肠法是仿腹透原理的肠道透析，通过弥散作用及超滤作用，使体内邪毒被清除，故中药灌肠法是一种行之有效的方法；同时大黄的攻下、泄毒，导滞作用可达其降湿浊邪毒之作用，采用大黄为君药，辅以其它中药水煎剂保留灌肠，同时运用中西医、饮食等方法治疗慢性肾功能衰竭，患者血BUN、Cr有不同程度降低，尿量明显增加，症状改善。
中医理论认为，五脏是一个整体，正虚邪实相互关联，错综复杂，在慢性肾脏病的辨证论治中，应以健脾补肾为主，兼以化湿浊，解毒活血等诸法，标本兼治。根据慢性肾功能衰竭的不同辨证，中医药的治疗着重辨证施治的方法，针对不同临床证候，辨证用药、辩证施护，取得了良好的疗效。
参考文献
［1］陆再英，钟南山.全国高等学校教材.内科学［M］.北京:人民卫生出版社.2008：513
［2］李岚.慢性肾功能衰竭的中医中药治疗［J］.四川中医.2005,23(2):31
［3］高树中.中医肛肠疗法大全［M］.济南:济南出版社,1994:9
［4］苏新民,马芝艳.中药灌肠法述要［J］.中国中医药,2005,3(5):45–46
［5］毕增期,郑法雷.大黄灌肠治疗CRF氮平衡研究［J］.中西医结合杂志,1987,7:21