(1天津中医药大学研究生院,3001932天津中医药大学第二附属医院，300150)
摘要:于志强教授临证40余年，对于从肝论治慢性胃炎积累了丰富的经验，于教授将“小陷胸汤”、“左金丸”、“乌贝散”、“消瘰丸”结合，临证加减，总结出一套关于慢性胃炎的治疗思想。本文从一则典型病例展开，结合中医学及于教授对慢性胃炎的理解，讨论于教授临证时辨病辨证思路及处方原则，以期将于教授应用小陷胸汤治疗慢性胃炎的经验总结于文中。
关键词:慢性胃炎；小陷胸汤
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
从肝论治慢性胃炎小陷胸汤于志强，天津中医药大学第二附属医院内科主任医师、教授，第四批、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市名中医工作室指导老师，全国名中医工作室指导老师。于志强教授临床工作40余年，对于内科杂病、疑难病证积累了丰富的临证经验，从肝论治慢性胃病，效如桴鼓，兹于本文将于志强教授应用小陷胸汤治疗慢性胃炎的经验介绍如下。
1．典型案例
于某，女性，54岁，主因“胃脘部疼痛伴泛酸月余”就诊于门诊。患者既往慢性胃炎病史，平素性情急躁，病情每于情绪激动后诱发或加重。就诊时中医四诊情况：胃脘痞闷，灼热疼痛，口苦泛酸，面色暗黄，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：胃镜检查示：胃底腺息肉，粘膜轻度慢性非活动性浅表性炎，HP(-)。西医诊断：（1）慢性胃炎（2）胃息肉；中医诊断:(1)胃脘痛(2)吐酸，证属痰热瘀结。治疗以清热化痰、活血散结止痛为主，处以“小陷胸汤”合“左金丸”加减：清半夏10g，瓜蒌皮15g，川黄连12g，吴茱萸3g，海螵蛸15g，浙贝母15g，煅瓦楞15g，玄参15g，生牡蛎30g，五灵脂10g。5剂，水煎服，日一剂，早晚分服，建议清淡饮食，择期行胃镜下息肉摘除术。二诊时患者诉胃脘部疼痛明显减轻，泛酸症状好转，已与内镜室联系择期胃镜下息肉摘除。三诊时胃镜检查示：慢性胃炎，息肉摘除后。患者诉胃脘部疼痛及泛酸症状稍有减轻，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑，守方继服，5剂。四诊时，患者未诉胃脘部疼痛，仍有轻微泛酸症状。前方继服5剂后，改为水丸服用。随访时患者诉症状消失，未再就诊。
2．体会
现代医学中慢性胃炎以“上腹部疼痛”为主要症状时，归属于中医学“胃痛”范畴，以“泛酸”为主要症状时，归属于中医学“吐酸”范畴。
“胃脘痛”之名，最早记载于《黄帝内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹?胀，胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》：“脾，足太阴之脉，入腹属脾络胃……是动则病，舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”中医学认为，胃脘痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅或脾胃素虚等原因导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛，病位在胃，与肝、脾密切相关。胃痛，不外虚实两端，实者多因外邪、饮食及情志不畅而起，虚者多因先天禀赋不足。胃为阳土，喜润勿燥，其气以降为顺，不宜郁滞，寒邪、饮食伤胃皆可引起胃气郁滞，胃失调和而发胃痛。肝属木，性条达而主疏泄，肝胃之间，土木相克，肝气郁结易横逆犯胃，以致中焦气机不畅发为胃痛；忧思恼怒，肝气郁久化火，伤阴同时还可导致淤血内阻，每致胃痛加重。脾胃同属中焦，互为表里，若先天禀赋不足，后天调养失当，以及久病正虚引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而发胃痛，或脾阳不足，胃失温养可致虚寒胃痛，或胃燥太过，胃失濡养而致阴虚胃痛，或血行不畅而发生血瘀胃痛。临症时首辨清虚实寒热，在气在血，同时辩兼夹证，治疗多以理气和胃止痛为主，辩证施治，邪盛以祛邪为主，正虚以扶正为先。[1]
吐酸，又称泛酸，指胃中酸水上泛，常与胃痛伴见。《素问·至真要大论》云：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。《孙一奎医学全书·赤水玄珠·吐酸门》云：“《发明》云：病机吐酸，皆属于热，此上焦受外来客邪也。胃气不受外邪，故呕，仲景以生姜半夏治之。”本证多于肝、胃有关，有热亦有寒，但以热证多见。总以肝气犯胃、胃失和降为基本病机。
于教授临证注重“病-证-症”结合，以症为靶，以证为机，以病为参，注重整体治疗。于教授认为慢性胃炎主要病位在胃，但与肝、脾密切相关。尤以情志因素影响最为常见。忧郁恼怒，气郁伤肝，日久化火，肝火犯胃，胃失和降。正如叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”。《内经》云：“诸呕吐酸，皆属于热……夫酸者，肝木之味也。内火胜，制金，不能平木，木自甚，故为酸也”。于教授主张从肝论治，对于慢性胃炎出现胃脘部疼痛，泛酸欲呕，口干口苦，纳呆，舌红，苔黄腻，且平素急躁易怒，病情每于情绪波动时发作或加重者，常选用“小陷胸汤”合“左金丸”化裁：川黄连12g，吴茱萸3g，瓦楞子15g，乌贼骨15g，瓜蒌皮15g，瓜蒌仁15g，清半夏10g，丹参30g，檀香6g，砂仁6g。若兼少阳证胸胁苦满，与小柴胡汤合用化裁。
在本案例中，于志强教授10味药的配伍中不仅体现了其从肝论治慢性胃炎的学术思想，更体现了其活用经方、名方的临证思路。该方包含了黄连、吴茱萸组成的“左金丸”，黄连、半夏、瓜蒌配伍的“小陷胸汤”，海螵蛸、浙贝母配伍的“乌贝散”，玄参、牡蛎、浙贝母配伍的“消瘰丸”。
黄连、吴茱萸配伍即“左金丸”，出自《丹溪心法》，由“黄连六两，吴茱萸一两”组成，原方作用以泻肝火为主，正所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”，朱丹溪云：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间，宜吴萸顺其性而折，此反佐之法也，必以炒黄连为君，以清其胃热”。两药配伍治疗肝火旺盛、横逆犯胃，方中重用黄连，取其味苦性寒之性，专清心、胃之火，泻心火取“实则泻其子”之意，心火得清，不能灼伤肺金，肺金强则能制约肝木，然纯用苦寒则恐郁结不开，又折中阳，故少佐辛热之吴茱萸。一则疏肝解郁，以使肝气条达；二则反佐以制黄连之寒，使泻火无凉遏之弊；三则取其下气之用，和胃降逆；四则引黄连入肝经。一味吴萸，功兼四用。两药配伍，辛开苦降，寒热并用，肝胃同治，共收清泻肝火、降逆止呕之效，主要用于慢性胃炎因肝郁化火犯胃，痰热瘀互结而引起的胃脘痛、嘈杂、呃逆、吞酸等。于教授认为，根据中医辨证，结合病人的体质，寒热多寡，正邪盛衰等情况，可灵活运用黄连、吴茱萸不同配伍比例。若黄连、吴茱萸比例调整为4:1，意在于减缓黄连苦寒之性，适用于肝火犯胃所致的胃脘痛较轻，热邪不盛者，可直袭其上炎之火；若黄连、吴茱萸比例为2:1，多用于治疗肝火犯胃之胃脘疼痛，呕逆伴素体中焦虚寒、脾胃虚弱，正气不足之人出现寒热错杂之证，取黄连清肝和胃，吴茱萸引热下行而降逆和胃之意。半夏、瓜蒌、黄连配伍出自《伤寒论》的小陷胸汤。半夏辛温而燥，辛散降气，降逆化痰止呕；黄连，苦寒，气薄味厚，功专清热燥湿泻火解毒；瓜蒌，味甘，微苦性寒，质地油润，功专清热化痰，宽胸散结。张锡纯在《医学衷中参西录》中言瓜蒌：“开胸间及胃口热痰，故仲景用治结胸有小陷胸汤，瓜蒌与连夏并用”。三药合用，辛开苦降，润燥相宜，其清热化痰，消痞散结之力倍增。现代临床常用于治疗冠心病心绞痛[2]、慢性萎缩性胃炎[3]、反流性食道炎[4]、非酒精性脂肪肝[5]、代谢综合征[6]等。
海螵蛸与浙贝母配伍，见于《中华人民共和国药典》(2000年版)之“乌贝散”。海螵蛸味涩性温，长于收敛制酸；浙贝母，味苦性寒，功专清热化痰，开郁散结。两药相伍，一温一寒，相反相成，一收一泄，收散并举，共奏收敛制酸，散结止血之功。主要适用于慢性胃炎、反流性食道炎、胃及十二指肠溃疡，因肝胃不和、肝郁血瘀或脾胃虚寒而引起的胃脘疼痛、嘈杂、吐酸以及黑便等证。
玄参、牡蛎、浙贝母配伍，见于《医学心悟》之消瘰丸。本例患者胃底息肉在西医学认为是黏膜面突出的一种赘生物，单发多见，可恶变，早期无明显症状，以上腹部不适与隐痛最为常见，治疗主要是经胃镜下高频电凝电切为主。在中医学中，此种赘生物多归属于痰核之属。于教授认为，玄参质润色黑，主入肾经，为壮水滋阴，泻无根之火的要药。因其味咸，具有软坚散结之功效；牡蛎咸寒，入肝、肾经，其质重下行，以平肝潜阳、软坚散结见长；浙贝母，苦寒，性味俱厚，清降之功俱佳，功专清热化痰，降气开郁散结。共奏滋阴降火，清热化痰、降气开郁、软坚散结之功效。对于阴虚火旺，炼液成痰或肝郁化火、痰火郁结而引起的瘰疬、痰核、瘿瘤等赘生物疗效显著。
参考文献：
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[4]肖定洪,吴晓华,黄天生,尚莹莹,倪伟英.小陷胸汤合四逆散治疗肝胃郁热型原发性胆汁反流性胃炎的临床观察[J].云南中医学院学报,2014,06:56-59.
[5]聂丹丽,杨成志,崔大江,衣蕾,杨海侠.小陷胸汤化裁治疗非酒精性脂肪肝临床研究[J].中国中医急症,2005,02:116-119+196.
[6]张婷婷.仝小林教授运用小陷胸汤治疗代谢综合征的用药规律分析及经验总结[D].北京中医药大学,2014.
作者简介：
鞠静，（1991-），女，山东威海人，天津中医药大学2014级研究生，研究方向：中医心血管方向。
收稿日期：2015-11-15