吉林大学中日联谊医院神经外一科130033
【摘要】目的：针对神经外科大量应用甘露醇导致药液外渗致皮肤损伤的并发症，探讨一种迅速、高效、安全、无痛苦的处理方式。方法：一例脑出血患者静点甘露醇30分钟后，左前臂发生药液外渗，大约2小时后肢体明显肿胀，皮温高，穿刺点周围皮肤颜色苍白，患者表情痛苦，烦躁不安。6小时后观察患肢继续肿胀，穿刺部位周围出现多个散在水疱，最大1枚水疱约2cmX3cm，皮肤呈不均匀红色。予每日三次生理盐水冲洗待干后美诺佳外涂，美皮康超薄型敷料持续外敷。结果：患者患肢体7天后创面基本愈合，仅留局部皮肤色素沉着，无瘢痕形成，能配合下一步的治疗和输液。结论：美皮康联合美诺佳治疗甘露醇外渗所致肢体肿胀并发水疱，操作简便，疗效显著，值得临床推广应用。
【关键词】甘露醇药液外渗美皮康美诺佳观察护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-212-01
20%甘露醇是神经外科临床上常用的高渗性溶液,静脉滴注时速度宜快，使其在血浆中能够迅速达到所需的药物浓度，从而提高血浆渗透压，以形成血浆与脑组织之间的渗透压梯度，使水由脑组织移向脑血管中的血浆，达到脑组织脱水、降低颅压、消除脑水肿的目的。快速输入高渗甘露醇时血浆渗透压升高，使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，使静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩变硬[1]。我院神经外科于2013年10月，1例患者外周静脉滴注甘露醇时，药液外渗后出现明显的肢体肿胀并发水疱的症状，应用美皮康联合美诺佳给予对症处理，取得良好的效果。现将护理治疗体会报道如下：
1.一般资料
1.1病历资料：患者，男，45岁，2013年10月25日以脑出血入院，意识不清、躁动，左侧上肢肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅴ级。入院第三日上午9时经套管针穿刺静脉输入甘露醇，9时30分左右护士巡视时，发现患者左前臂药液外渗少许，立刻拔针停止此肢体输液，大约2小时后肢体明显肿胀，皮温高，穿刺点周围皮肤颜色苍白，患者表情痛苦，烦躁不安。6小时后观察患肢继续肿胀，穿刺部位周围出现多个散在水疱，最大1枚水疱约2cmX3cm，皮肤呈不均匀红色。
1.2原因分析：该患者皮肤松弛，血管弹性差，脆性增加，由于治疗需要大剂量持续输液治疗，极易造成血管机械性损伤，加之患者常有躁动，护士无法对输液的肢体给予妥善有效的约束。
2.处理方法与结果：
护士立即拔除留置针，患肢抬高，以无菌生理盐水冲洗渗液部位皮肤，待干后，以美诺佳适量涂抹,每天同样程序换药三次。根据不同面积选用美皮康超薄型敷料敷贴，使其完全覆盖渗漏部位并覆盖周围正常皮肤。敷料不需要每日更换。第二天，患者痛苦面容减轻，局部肿胀稍有缓解。第10天，创面完全愈合，仅留局部色素沉着，无瘢痕。
3.讨论
3.1神经外科患者用药的特殊性：降低颅内压是用药的主要目的，以甘露醇为主。20%甘露醇是单糖，在体内不被代谢，其为高渗性药液，可对血管产生刺激造成血管通透性改变。[2]导致血管内皮细胞脱水，使静脉收缩、变硬。且快速输注时甘露醇微粒碰撞易引起血小板减少导致出血，加剧静脉损伤，从而导致输液性静脉炎的发生。
3.2神经外科患者病情的特殊性：躁动是部分大脑皮层神经元异常兴奋而引起的一种精神与运动兴奋症状的暂时状态，是神经外科患者的常见症状，极易加重颅内出血及增高颅内压，使病情加重。导致护理和管理此类患者难度极大，因此加强护理、安全给予甘露醇等脱水药是关键环节。
3.3液体外渗与以下几方面相关：
3.3.1液体外渗与穿刺部位有关，远心端应用留置针输液时发生液体外渗的机会明显多于近心端，原因可能是肢体远心端的静脉瓣较近心端多，血液流经瓣膜时所产生的涡流，易形成血栓，这是炎性水肿发生的原因。
3.3.2液体外渗与输液时间有关,输液时间越长,液体外渗的发生率越高。有研究认为，同一静脉不能长时间、多次接受不同浓度、不同PH值、不同药物等理化因素的刺激。随着刺激时间的延长，血管通透性增加，而使液体流入组织间隙，造成局部红肿、疼痛、皮温升高。
3.3.3液体外渗与药物性质有关，当输入刺激性药物时液体外渗的发生率较高。高浓度的液体输入静脉后，可直接作用于血管壁，引起血管的收缩和痉挛；有动物实验显示，短期内静脉推注20%甘露醇4—8次后，血管壁增厚，内皮细胞被破坏，血管内淤血，周围组织较易发生炎症及水肿。
3.4针对神经外科患者的护理体会
3.4.1输液的观察对意识不清、躁动的患者经静脉输入甘露醇时要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无红肿和渗出、输液处皮肤颜色等。
3.4.2血管的选择输注甘露醇选用粗、直、弹性好、无静脉瓣且避开关节穿刺易固定的静脉。输液已超过24小时的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。
3.4.3避免输液外渗护士必须做到：（1）加强基本功训练，提高穿刺技术。（2）要有高度的责任感和同情心，用药过程及时巡视，严密观察；同一静脉避免多次穿刺重复输液；在滴注过程中，如有外渗，不应在该处远端再作静脉穿刺。
3.4.4对躁动病人的管理：合理、有效的约束是保证躁动病人安全输液的前提，必要时应和医生沟通给予镇静剂以保证治疗安全。其次要选择合适的输液工具、输液途径、输液部位，不能常规巡视，应特殊加强巡视和观察。
3.5新型敷料优势
3.5.1美诺佳是一种含有0.9%氯化钠水凝胶。成分为水、氯化钠、天然水溶性黄原胶。作用机理：使伤口保持湿润环境，有利于伤口愈合和保护新生肉芽组织，湿润的伤口环境有利于自溶性清创。
3.5.2美皮康是一种新型的软聚硅酮泡沫敷料，由三层构成：内层为柔软的硅胶，为伤口接触层；中层为有弹性的聚氨酯泡沫吸收垫；外层为透气并防水的外覆薄膜，可以温和而安全地固定在皮肤上。
4.结论：
美皮康与美诺佳联合为破溃的皮肤修复提供了无菌的湿性愈合环境，增强了创面愈合能力。在治疗甘露醇外渗所致肢体肿胀并发水疱方面，操作简便，疗效显著，减轻患者痛苦，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]韩静.甘露醇外渗的观察与护理1例报告.中国民康医学[J],2013,06(12):81-82
[2]梁巧玲.静脉输注甘露醇外渗的护理.当代医学[J]，2010，05（15）：105
作者简介：曹靖惠，女，1974年09月，大学本科，主管护师，护士长