程兴梅(黑龙江省医院150036)
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0241-02
【关键词】肺炎诊断与治疗
呼吸机相关肺炎(VAP)是急性呼吸衰竭患者在接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。气管插管和机械通气使肺炎的发生率增加4～21倍，10%～65%的机械通气患者可发生VAP，发生率随机械通气时间的延长而增加。VAP的发生也显著增加病死率。
1.诊断
肺炎的临床诊断标准为：发热，咳脓性痰，白细胞增多，X线胸片出现新的浸润影。美国有关机械通气专题研讨会提出诊断VAP，X线胸片必须有新的浸润影，并至少具备下列之一表现：肺炎的组织学证据、阳性血或胸腔积液培养并与气管内吸引发现的致病原一致、新的发热和白细胞增多、脓性气管吸引物。为了证明肺炎与应用呼吸机相关，新的浸润影必须在建立机械通气至少48小时后发生。
单凭一般临床资料来诊断VAP不可靠，有一前瞻性研究显示，临床诊断的准确性为62%，仅有33%的治疗计划符合实际有效治疗。有16%没有肺炎的患者给予不必要的抗生素。诊断VAP时，应考虑到X线胸片上出现新浸润影的众多原因及各种影响因素，并作好鉴别诊断。首先，危重患者常只能照床旁X线胸片，由于技术上的限制，不理想的胸片质量可能对“浸润影”作出过度评价。胸片上原有的慢性基础病变也可混淆或掩盖新浸润影的X线征象。此外，危重患者出现新的肺浸润影也可由许多其他非感染性原因引起，如肺不张、胃液误吸、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性细支气管炎。
Meduri等报道，严格符合VAP标准者只有42%有发热和新的肺阴影。而机械通气患者发热也可以是其他部位感染，如鼻窦炎、血管内置管部位和泌尿道感染。更值得注意的是，ARDS患者发热的非感染性原因也十分常见。因此，应将VAP与可引起发热和肺阴影的各种原因进行鉴别。C反应蛋白和降钙素原的升高有利于感染的诊断，并用来追随抗感染治疗的反应。
一个颇为困难的问题是，确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌或仅仅是定植菌。近年来国内外学者均推荐应用一些特殊的检查技术，如经纤维支气管镜保护性标本刷(PSB)、保护性支气管肺泡灌洗(BAL)和细菌定量培养(细菌定量培养的阳性阈值：PSB≥103CFU/ml，BAL≥104CFU/ml)来明确VAP的致病原。但这些诊断技术尚不能在临床上普遍应用。此外，虽然脓性气道分泌物可能表明存在肺炎，但也可能是其他感染，如气管支气管炎、鼻窦炎、局部气管切口处感染或误吸。
因为临床上鉴别发热和肺新浸润影原因方面存在困难，所以需采用多种措施和技术来帮助诊断VAP，以便指导抗生素的选择和不必要的长期应用广谱抗生素，减少抗生素的副作用，降低住院费用。我们推荐应用CPIS评分。CPIS评分根据临床7项指标计分，如果总分大于6分则诊断为VAP，应用抗生素10～21天。
2.治疗
2.1一般治疗给予适当补液，记录出入量，因呼吸道的失水已经气道湿化补充，不应再计入出量。伴胸痛可用少量镇痛剂；体温不过高(38℃)又无并发症，一般不用解热药，但高热者应给予降温。平喘和祛痰药物的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应禁用强效镇咳剂。
2.2抗菌药的选用VAP治疗的关键是正确选用抗菌药。现临床常用的选药方法是，病原菌尚不明确时经验性的选药，致病菌明确后有针对性地调整和选药。
经验性治疗：细菌性肺炎一经临床确诊，即需给予抗菌药物治疗。因VAP病原菌中，革兰阴性杆菌占60%以上，故所选抗生素的抗菌谱必须主要针对革兰阴性杆菌。选用抗菌药物的强度和抗菌谱的范围应根据肺炎的轻重程度(轻中度或重度)和有无危险因素而定。有学者根据肺炎致病菌有无多药耐药致病菌的可能性，提出VAP的诊断和治疗方案。
病原学明确以后的治疗：可有针对性地调整和选用对致病原更有效的抗菌药物。调整和选择抗菌药物的依据是：初始经验性治疗的疗效和反应，致病原的类型及其抗生素的药敏结果。
2.3综合治疗和免疫生物治疗VAP患者往往有各种严重基础疾病，并可能有营养不良、免疫功能障碍、酸碱平衡失调、电解质紊乱以及多脏器功能障碍等情况合并存在。因此，要采取综合性治疗措施，在选用高效安全抗生素同时，抓紧对患者基础疾病和合并症的处理，以取得治疗VAP的较好疗效。
有条件，可用具有高免疫性的免疫球蛋白注射剂(IGIV)，IGIV含抗铜绿假单胞菌常见血清型的抗体效价比通常市售的IGIV制剂高5倍，临床初步试用可改善医院内铜绿假单胞菌肺炎患者的存活率、疗效超过单用抗生素的效果。也可用胸腺肽α1(日达仙)1.6mg，每日1次，皮下注射。酌情输注200ml的新鲜血浆或新鲜全血，对严重感染有一定疗效。
3.讨论
VAP的死亡率很高，初始治疗效果不佳，甚至失败，是经常发生的，遇此情况应积极寻找原因，针对原因采取相应措施，而不能依靠频繁更换抗生素或盲目升高抗生素档次，或大量联合用药。只有这样才能提高VAP的治疗效果，降低其死亡率。常见治疗失败的原因有病原学的诊断错误，抗菌药物选用不当，药物剂量不足，细菌产生耐药性，治疗过程中发生继发感染，二重感染，或发生药物毒性反应和过敏反应(如药物热)；没有采取综合治疗，如没有采取措施治疗患者的心力衰竭、糖尿病、水电解质失衡和酸碱紊乱等。
VAP的死亡率很高，VAP患者即使救治后存活，也延长了住院时间，使医疗费用增加。因此，如何采取切实有效的预防措施降低VAP的发生率，是保障机械通气取得成功、提高患者存活率的重要环节。
参考文献
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