秦艳萍杨勇任波（山西省肿瘤医院营养科山西太原030013）
【关键词】胃癌术胃瘫综合治疗
【中图分类号】R459.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）31-0290-01
胃瘫，即术后胃瘫综合征是一种非机械性梗阻，以残胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征[1]。胃瘫的主要临床特点为腹部手术后数日肛门曾恢复排气，胃肠减压解除后不久即出现腹胀呕吐，进食后症状加重，再禁食水、胃肠减压后症状缓解，经1项或者多项检查提示无机械性硬阻征象。此症状持续10d以上无改善即可诊断胃瘫[2]。本文对我院2009-2010年普外科胃癌术后并发症胃瘫的患者，给予营养支持等综合治疗起到了重要的作用，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组10例，男8例，女2例。年龄33-55岁，3例，63-79岁，7例。胃癌根治术后6例，胰十二指肠空场吻合术4例。其中合并糖尿病患者2例。
1.2临床表现本组病症多发生在术后拔除胃管开始进食或改半流质饮食后，主要表现为：上腹饱胀或压迫感，一般不明显，含少或大量胆汁的胃液，呕吐后自觉缓解或减轻，同时可伴有肛门停止排气排便。查体：腹部平坦、无胃肠形及蠕动波，无明显压痛，胃区叩诊为鼓音，振水音阳性，肠鸣音减弱或消失。胃镜：胃镜能顺利通过，残胃无蠕动波，有时可见吻合口等慢性炎症。X线检查：造影剂虽可通过吻合口，但胃内造影剂残留过多，有明显排空减缓征象。
1.3诊断标准本组10例均符合以下胃瘫诊断标准：(1)胃肠减压引流量>600-800ml/d，且持续时间>10d。(2)一项或多项检查提示无胃肠道机械性梗阻。(3)胃肠蠕动减弱或消失。(4)排除病、结缔组织疾病等。(5)未应用影响胃肠平滑肌收缩的药物。(6)无明显水、电解质及酸碱平衡紊乱。
1.4治疗方法10例病例均采用保守治疗，包括禁食、持续胃肠减压、高渗温热盐水洗胃，维持水、电解质及酸碱平衡，充足的肠外肠内营养支持，给予补充足够热量、蛋白质、及微量元素，静脉滴注制酸剂及糖皮质激素，应用胃肠动力药如西沙比利、吗丁啉等，间断输入新鲜血浆或全血及应用等综合治疗。
本组患者术后24小时全部给予采用0.9%的NS或GNS250～500ml，以30ml/小时滴数，通过EN空肠或胃管营养泵泵入进行消化道功能适应性刺激，术后第1～5天采用全肠外营养治疗。每日总热量按25kcal/kg体重给予，总液体量按2000～2500ml给予。全肠外营养治疗给予卡文。早期EN配方以预消化短肽流质（立适康）为主，EEN的能量密度按0.6～0.8kcal/ml，根据每个患者的实际情况，ENN的早期用量300～1000ml不等，用量依据是考虑临床抗感染用药与静脉营养支持液体量后的液体空间。术后第4～5天开始逐步减少静脉营养支持，同时增加肠内营养的用量，EN的用量可增加到1200～1800ml，能量密度也可以提高到1～1.5kcal/ml；术后第6～8天开始进食半流并过渡到低脂易消化普食。
2结果
本组10例均治愈。在发病后1周内治愈1例，2-3周内治愈5例，5-7周内治愈4例。
3讨论
3.1胃癌手术后胃瘫综合征主要特征是胃排空速度延迟的综合征,本病发病机制尚不十分明确。一般认为胃肠壁也存在神经性或肌源性无力，是胃电节律的失常致胃窦收缩的振幅降低和频率减少，残胃不能产生有效的基础电节律和收缩波。手术影响了交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强抑制胃动力及胃平滑肌细胞收缩，术后残胃无力。胃手术损伤了迷走神经，影响了胃肠道运动功能。迷走神经切断后，迷走神经的损伤、胃肠道激素分泌和调节功能受到影响以及精神紧张、吻合口水肿，输出袢痉挛水肿、饮食改变及变态反应等因素，使胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱，引起固体食物滞留和排空延迟。胆汁反流影响残胃功能恢复，加重吻合口粘膜水肿，干扰了胃的正常排空。胃肠道激素分泌和调节功能在胃手术后受到影响。存在易致残胃无力症的疾病，如糖尿病、精神因素、营养不良、低蛋白血症、水电解质失衡、饮食改变及变态反应等因素，易发生胃张力减退，运动减弱。
3.2胃瘫主要表现为呕吐，一般在术后数日拔除胃管进食或由流质改为半流质时出现，呕吐呈溢出性，呕吐物为及含有或不含有胆汁的液体。如术后5-6d仍有大量胃液自胃管引出、大量呕吐、不能进食，连续观察胃管引流量>800ml/d，超过10d者，可作出胃瘫诊断。查体可见上腹部胀满，中下腹平坦，肠呜音微弱或消失。振水音阳性。辅助检查：应用X线或碘剂动态观察，可发现残胃扩张、无收缩或蠕动极弱，钡剂长时间停留在残胃内，数小时后有极少量钡剂可呈点状或线状缓慢通过吻合口分散在输出肠段内。胃镜检查可见残胃扩张、无收缩和蠕动、镜头可顺利通过吻合口，输出肠袢无梗阻现象。胃镜、X线检查、核素标记胃排空测定对胃瘫诊断很有价值。
3.3治疗本病是一种功能变，采用非手术疗法，一般在术后3-4周后都能恢复，应尽量避免手术。
3.3.1一般处理首先应耐心细致的作好解释工作，消除病人的恐惧心理及焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。严格禁食及持续胃肠减压，应用2%-3%的温高渗盐水洗胃、静脉滴注糖皮质激素等以减轻胃壁及吻合口水肿。
3.3.2药物治疗(1)胃肠动力药吗丁啉直接作用于胃肠壁，显著增加胃窦收缩的次数，增强胃蠕动，促进胃排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐，并能有效防止胆汁反流，且不影响胃液分泌。西沙比利、促进平滑肌强烈收缩，增强胃、十二指肠的收缩性和协调运动，减少十二指肠反流。新斯的明等药物能兴奋消化道平滑肌，增强胃肠蠕动，缩短胃排空时间。(2)红霉素及克拉霉素，具有胃动素受体激动剂的作用。红霉素可降低在胃逐渐膨胀过程中不适感觉的阈值。克拉霉素对消化间期胃十二指肠运动具有剂量相关性刺激效应，克拉霉素具有潜在治疗作用。以上药物联合应用可取得较好效果。
3.3.3胃镜治疗胃镜不仅对胃瘫有诊断作用，而且有一定的治疗作用。胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，使近端压力局部增高，机械刺激胃肠平滑肌可以激发有效蠕动的形成。但应尽量避免过频的胃镜检查，以免加重胃粘膜和吻合口水肿。
3.3.4中药现已证实：大承气汤的主药大黄可通过增强胃肠平滑肌峰电活动及促胃动力素释放发挥促胃动力作用。另外针刺足三里等穴位可促进胃正常电节律的恢复，加速胃的排空。
3.3.5营养支持治疗可经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养。有利于维护肠粘膜屏障，可促进肠蠕动功能的恢复，促进胃肠道激素分泌的作用。可以补充足够的热量、蛋白质、维生素、脂肪、碳水化合物及微量元素，纠正负氮平衡，改善患者的一般状态。由于患者胃瘫后长期禁食，常伴有营养不良。持续胃肠减压，更易引起电解质的丢失及营养缺乏，因此必须加强营养支持治疗。应用肠内营养支持可降低肠黏膜萎缩、肠道菌群移位的可能性。而且，肠内营养更符合生理需求，利于机体内环境的利用。同时食物刺激产生的神经反射和内分泌激素的作用，使胃肠道存在着整体的调节机制，有利于胃肠道功能恢复。我们于患者术后10d左右即开始行肠内营养，患者没有出现营养不良及水、电解质失衡的情况。
3.4预防胃大部切除术后胃瘫延长了病人的住院时间，给病人带来了较大的痛苦，应尽量避免该并发症的发生。综合文献及临床经验，我们认为可采用以下措施：(1)胃大部切除后尽量采用Billroth-I式吻合术。(2)合并幽门梗阻的病人，术前应充分洗胃，减轻胃粘膜水肿。(3)胃肠吻合的角度要适当，粘膜内翻不宜过多。(4)注意保留大网膜的循环供应支，避免大网膜缺血坏死。(5)胃大部切除及淋巴清扫时注意保留迷走神经主干。(6)术后进行有效的胃肠减压，加强支持治疗，纠正、低蛋白血症等。
胃瘫在近些年发生率呈上升趋势，临床出现胃动力障碍时诊断和治疗较困难，胃手术后出现腹胀、恶心、呕吐，应考虑是胃手术后出现的胃瘫的可能，早发现、早治疗、充分营养，改善病人一般状态，是治疗术后胃瘫的重要措施。虽然近些年对胃瘫研究较多，但是对于该病病因及诊断和治疗仍在进一步探讨中。
参考文献
[1]刘风林，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的回顾性研究[J].中华胃肠外科杂志，2002，5(4)：245-248.
[2]蔡志民，刘全达，余佩武，等.术后功能性胃排空障碍的诊断和治疗25例临床分析[J].重庆医学，2003，32(6)：723-724.