徐开燕1杨盼2
（1四川省泸州市人民医院口腔科四川泸州646000)
(2四川省泸州市人民医院五官科四川泸州646000）
【摘要】目的探讨过宽裂隙腭裂的两种不同手术修复方法对腭裂患者治疗效果的影响。方法收集我院77例术后一年复诊的过宽裂隙腭裂手术患者的资料，按手术方法不同分为观察组40例，采用两瓣法凿断腭大孔后壁的提肌重建术；对照组37例，采用两瓣法常规游离血管神经束的提肌重建术，对两种手术方法及疗效进行比较。结果对照两组手术效果，术后语音恢复无明显差异（P>0.05）；观察组术后出血及术后腭瘘并发症少（P<0.05）。结论凿断腭大孔后壁的提肌重建术较常规的游离血管神经束的提肌重建术对过宽裂隙腭裂的修复有明显优势、并发症少。
【关键词】过宽腭裂软腭肌环腭大孔血管神经束修复术
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0142-0
唇腭裂是一种常见的颌面部先天畸形。腭裂导致患者食物鼻腔返流，语音不清等功能障碍，对患者及家人造成心理问题等一系列不良影响。腭裂修复术是腭裂序列治疗中很重要的一环，腭裂手术的目的不但是要关闭裂隙、恢复腭部解剖形态，更需注重患者术后的语音功能，就要求术中软腭有充分的后退，尽量减小软组织的张力，形成良好的腭咽闭合，尤其是宽大裂隙者，软组织的张力更大，需要术中剪断鼻腔侧粘膜来减张和后退组织。我院口腔科2007年8月-2010年7月收治的患者中，对术后1年复诊的77例过宽裂隙腭裂的不同手术方法的治疗效果进行比较分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料77例过宽裂隙腭裂均系我院口腔科2007年8月-2010年7月收治的患者。纳入标准：裂隙均大于2cm，无智力障碍，且术后1年复诊的患者。按手术方式的不同分为观察组和对照组两组：观察组40例，男25例，女15例，年龄3.5-12岁，平均5.5岁；深Ⅱ°腭裂15例，单侧Ⅲ°腭裂19例，双侧Ⅲ。腭裂6例，裂隙宽度平均2.2cm。对照组37例，男23例，女14例，年龄3.75-11.5岁，平均5.7岁；深Ⅱ°腭裂13例，单侧Ⅲ°腭裂19例，双侧Ⅲ°腭裂5例。裂隙宽度平均2.25cm。排除标准：血液系统疾病、出凝血功能障碍、先心病及呼吸系统疾病，术前检查有手术禁忌症。对照两组患者性别、年龄、腭裂的分度及裂隙的宽度均无统计学意义。
1.2治疗方法
1.2.1对照组深Ⅱ°腭裂采用两瓣法，单侧Ⅲ°及双侧Ⅲ°腭裂采用两瓣法加犁骨粘骨膜瓣法。经口腔气管插管、静脉复合全麻，垫肩、头后仰，置腭裂开口器，测量裂隙宽度。于裂隙缘注射肾水，自悬雍垂根部沿裂隙缘向前切开粘膜及硬腭区粘骨膜，再自悬雍垂根部向其尖端剖开，于口腔粘膜下层与鼻腔粘膜上层之间解剖肌肉，并与口鼻腔侧粘膜分离，游离硬腭后缘、鼻后嵴等处软腭肌群的附着，将两侧肌束向中央旋转，于翼颌韧带内侧及硬腭区注射肾水，自翼颌韧带内侧向前作切口，翻起粘骨膜瓣，拔断翼钩，尽量解剖腭大血管神经束，从硬腭后缘将腭腱膜及鼻腔侧粘膜一并剥离，完全游离鼻腔侧粘膜或犁骨粘骨膜，剪断鼻腔侧粘膜，将组织瓣向后内推移，缝合悬雍垂及鼻腔侧粘膜，将解剖游离出的软腭两侧肌束向中央旋转并缝合，自后向前缝合口腔侧粘骨膜，其前端缝合固定于鼻腔侧粘膜，于松弛切口内填塞可吸收纱布。
1.2.2观察组不同程度腭裂所采用的方法与对照组同，麻醉、体位、开口器及裂隙测量同对照组。在裂隙两侧粘膜上用美兰画出距裂隙缘不超过1∕3裂隙宽度线，根据裂隙宽度作调整。局部注射肾水，自悬雍垂根部向前按画线切开粘膜及粘骨膜，再自悬雍垂根部向其尖端剖开，剥离裂隙侧粘骨膜，缝合裂隙侧粘膜、悬雍垂、粘骨膜，若硬腭区鼻腔侧粘骨膜张力仍较大，可待经硬腭后缘完全游离鼻腔侧粘骨膜后再缝合之。解剖软腭肌肉同对照组。向内向后旋转软腭两侧肌束断端，并于中线缝合。作松弛切口，翻粘骨膜瓣，拔断翼钩同对照组。在硬腭后缘将腭腱膜及鼻腔侧粘膜一并剥离，完全游离鼻腔侧粘膜或犁骨粘骨膜，找出腭大血管神经束，用骨凿将腭大孔后壁完全凿断，将组织瓣向后内推移，从后向前缝合口腔侧粘骨膜、粘骨膜前端及侧切口处理同对照组。
1.3治疗效果及评价分为术后出血、术后穿孔（腭瘘）和术后语音评价。语音评价采用汉语语音清晰度测试字表，录音后由两人以上审听和评价。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计系统，计数资料采用x2检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1对照组术后出血4例，软硬腭交界处腭瘘7例。语音检测结果：30例（无腭瘘及智力障碍）按照评分结果，语音恢复效果满意者12例（90分以上），明显改善7例（70-90分），语音不良11例（70分以下）。
2.2观察组术后出血0例，软硬腭交界处腭瘘1例。39例（无腭瘘及智力障碍）语音检测结果（评分标准同对照组）：满意者16例，明显改善8例，语音不良15例。
2.3对比两组手术，术后出血、术后腭瘘有显著差异（P<0.05）,见表1；术后两组语言恢复效果无统计学意义（P>0.05）,见表2。
表1两组手术并发症比较
注：腭瘘不列入语音评估。
3讨论
3.1过宽腭裂常伴有双侧腭瓣窄小，解剖腭大血管神经束后仍有粘骨膜瓣缝合时张力较大，裂隙缘切口不能过分靠近口腔侧。如此将造成鼻腔粘膜张力过大，需剪断鼻腔侧粘膜来松弛，使两侧软腭鼻腔侧粘膜得以充分游离[1]。观察组采用靠近口腔侧裂隙切口，使鼻腔侧粘膜缝合时无张力，硬腭粘骨膜瓣则更小，为了增加腭瓣的松弛度，将常规的游离腭大血管神经束改为将腭大孔后壁完全凿断，使腭大孔和翼腭管充分敞开，血管神经束得以彻底解放，使腭瓣成为有较大活动度的带动脉蒂瓣，减小了腭瓣在缝合时的张力[2]。软腭肌环的重建，使移位的腭帆提肌肌纤维方向重新复位在正常位置，进一步发挥腭帆提肌对腭咽部闭合的作用[1]。腭咽闭合同时受到肌肉的动度、咽腔深度及软腭长度的影响。两组手术有近似的语音恢复效果，说明凿断腭大孔后壁的手术也有近似的软腭后退程度。
3.2术后出血是腭裂术后最常见的并发症之一，出血的常见部位以腭腱膜外侧的基底部多见，其次为下鼻甲、松弛切口内。术后继发性出血以术后弟4-7日最多见，常见部位于口内硬腭松弛切口前段、鼻腔及咽后壁[3]。对照组4例术后出血患者中1例为剪断鼻腔粘膜时不慎损伤下鼻甲所致，3例术后4-6日鼻腔出血，考虑为鼻腔创面感染，血凝块脱落所致。偏向口腔侧粘骨膜的裂隙缘切口，使得鼻腔侧粘膜无张力，不必切断鼻腔侧粘膜，从而让鼻腔侧无菱形创面，避免了因鼻腔侧创面感染导致出血。
3.3腭裂术后腭瘘发生的原因众多，大体分为手术者的经验不足和操作不当；腭裂畸形的严重程度，选用的术式类型：腭裂畸形越重，术后发生瘘孔的概率越大；以及术后护理不当有关[3]。分析对照组7例腭瘘，其发生与腭瓣张力过大，软硬腭区单层粘膜封闭有关。观察组1例腭瘘为术后玩具损伤所致。在过宽裂隙腭裂手术修复方式中，采用凿断腭大孔后壁的手术，使血管神经束得以彻底解放，减少了腭瓣在缝合时的张力，且软腭交界处有双层粘膜封闭，利于切口愈合，从而减少或避免了腭瘘的发生。
3.4软腭裂隙切口的缝合分为三层：鼻腔侧粘膜、肌层及口腔侧粘膜。在裂隙缘切口设计为鼻腔侧粘膜无张力情况下，应在剖开裂隙缘后即从后向前缝合鼻腔侧粘膜及硬腭区粘骨膜，再解剖软腭肌肉，这样使解剖肌肉时有一个支撑面，便于掌握肌肉解剖的深度和广度。悬雍垂、肌层及口腔侧粘骨膜的缝合均以从后向前顺序，这样可使悬雍垂居中且两侧软腭等长的效果[4]。缝合悬雍垂时先缝合其尖端，缝合口腔侧粘膜时将悬雍垂尖端线头向后下方牵引，既可延长软腭，也使得软腭距咽后壁的距离缩小，有利于腭咽闭合。两组术后语音恢复效果中，语音满意和明显改善者均也大于60%。
参考文献
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[2]姜颂期，杨天鹏.过宽裂隙的腭裂修复术探讨[J].2002，11(4)：351.
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