（湖南省邵阳市中心医院消化科422000）
摘要：目的研究对比肠镜联合X线下行肠道支架置入术与直接在X线下肠道支架置入术在改善左半结肠癌并急性肠梗阻患者中安全性、有效性。方法回顾性研究分析我院2010年7月至2017年7月64例不同支架植入方式左半结肠癌并急性肠梗阻患者，纳入分为肠镜联合X线下行肠道支架植入术组（36例）与直接在X线下肠道支架置入术组（28例），观察2组间手术成功率、手术时间、并发症、临床缓解率。结果肠镜联合X线下行肠道支架植入术组与直接在X线下肠道支架置入术组手术成功率、手术时间、临床缓解率、并发症差异有临床意义（P<0.05）。结论肠镜联合X线下行肠道支架植入术在改善左半结肠癌并急性肠梗阻上具有更好的临床应用价值。
关键词：肠镜联合X线；肠道支架植入术；左半结肠癌；急性肠梗阻
左半结肠癌为临床常见的消化道肿瘤之一，往往以急性完全性或不完全性肠梗阻为首发主要临床表现。左半结肠癌并发急性梗阻是胃肠外科常见的急诊之一，常需行急诊外科手术，但急诊手术常因患者一般情况差，肠道准备差，以及清洁洗肠难以达到满意的肠道准备效果，导致手术中一期吻合率极低，且并发症多，往往需要追加二期甚至三期外科手术，极大增加患者的躯体、心理及经济负担。自1995年RuppKD首次报道使用金属支架治疗直肠恶性狭窄病变以来，支架已被广泛应用于治疗结直肠肿瘤导致的急性梗阻，其安全性和有效性已受肯定[1]。因此，外科手术前行内镜植入自膨性金属支架改善左半结肠癌并发急性梗阻症状后再行外科切除结肠癌并行一期吻合治疗逐渐被认可并广泛应用于临床[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料：纳入2010年7月至2017年7月于我院急诊科、胃肠外科及消化科64例左半结肠癌并急性肠梗阻住院患者，所有患者均以腹痛腹胀、停止肛门排气排便等肠梗阻症状为首发表现，均术前完善全腹部CT+增强诊断为左半结肠肿瘤并梗阻，支架置入术中及术后行肠镜检查并活检均确诊为左半结肠恶性肿瘤。其中降结肠18例，乙状结肠22例，直肠24例；临床分期I期10例，II期14例，III期24例，IV期18例。随机分为肠镜联合X线下行肠道支架植入术组36例：男性20例，女性16例，年龄57-85岁，平均年龄（65.78土14.56）岁。直接在X线下肠道支架置入术组28例：男性16例，女性12例，年龄56-88岁，平均年龄（68.43土16.75）岁。
1.2使用器械：日本Olympus145肠镜，南京微创黄斑马导丝，加硬导丝，西门子C臂机，南京微创肠道支架，日本Olympus切开刀。
1.3方法：术前完善血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片，腹部CT+增强以及病理检查。常规胃肠减压、抗感染、补液、营养支持等对症治疗。常规清洁灌肠3次，每小时1次。待水样便即行肠道支架置入术。
1.4所有病人均签署知情同意书，均获得医院伦理委员会批准同意。
1.5自膨式金属支架植入方法
1.5.1方法1：肠镜联合X线下行肠道支架置入术：肠镜循腔进镜至肿块处，吸尽梗阻部位远端的液体，用ERCP的切开刀带黄斑马导丝沿肿瘤的肠腔间隙在X线下通过肿瘤所致的狭窄处到肿瘤上段造影，保留导管，用导丝在导管内量扩张肠管下缘到镜下肿瘤边界的长度既是肿瘤所致狭窄的长度。重新插入导丝并保留，退镜。重新插入肠镜，并在肠镜下取肿瘤组织送病理检查。选用超过狭窄长度4厘米，直径2.8厘米的金属支架。在肠镜直视下缓慢释放肠道支架，使支架跨越狭窄段并上下端均超过肿瘤边界2厘米的距离。术毕，撤出导丝及支架输送装置，观察肠道粪便流通情况。
1.5.2方法2：直接在X线下肠道支架置入术：在X线下导管导丝经肛门配合插入至病变狭窄部位并通过肠道狭窄处，保留导管造影显示病变部位及长度，接着经导管引入加硬导丝，选择合适长度自膨式金属支架置入，支架长度均为跨越狭窄段，上下端均超过狭窄边界2厘米的距离。经加硬导丝引入支架输送装置，在狭窄部位释放。术毕撤出释放装置及导丝。
1.6术后平卧及禁食12小时，继续抗感染、补液、营养支持对症治疗。停止胃肠减压。密切观察术后腹痛、腹胀改善情况以及大便次数、性状及量。并对比分析不同手术方式常见并发症情况（出血、穿孔、支架移位脱落等）、支架植入时间、置入的成功率以及术后72小时临床缓解。
1.7采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量数据采用t检验、计数资料采用χ2检验及相关性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
表格1不同支架植入方式指标对比
肠镜联合X线下行肠道支架置入术与直接在X线下肠道支架置入术组在手术成功率（100%vs85.7%）、手术时间（14.86±4.62vs18.28±6.48）、临床缓解（94.4%vs75%）以及并发症发生率（0vs25%）P<0.05，差异有统计学意义。其中肠镜组4例因支架前端质硬未通过，2例因继发大出血、2例术中穿孔导致手术失败；
3．讨论
左半结肠癌并梗阻为闭攀性肠梗阻[3]，同时由于左半结肠的特殊位置以及终端血管血供特性，以及近端肠管聚集残留富含大量产气细菌，进一步加重肠壁缺血水肿，如不有效解除梗阻症状，容易导致肠管壁坏死、穿孔、腹膜炎、腹膜脓肿、肠粘膜屏障功能障碍、脓毒血症等严重致死性并发症。同时分期手术易因过程中反复探查挤压，容易导致肿瘤细胞种植性播散，进行性加重病情。外科手术前急诊内镜下支架植入术，不仅能有效解除或者改善患者的梗阻症状，为后期行根治性肿瘤切除和一期吻合提供良好的条件，同时避免急诊外科手术而出现严重并发症。当前术前支架植入解除急性肠梗阻已经成为治疗左半结肠癌并急性梗阻的重要手段之一，尤其对于无法切除肿瘤患者，肠道支架植入已经成为最重要姑息性治疗措施，显著提高肿瘤晚期患者生活质量及生存率。
依据本实验研究对比肠镜联合X线下行肠道支架置入术与直接在X线下肠道支架置入术的自膨式支架植入方法的对比发现，肠镜联合X线下行肠道支架置入术在成功率、操作时间、支架植入后有效缓解率以及术中术后并发症方面具有显著优势。分析其原因可能是内镜的循腔进镜能更准确找到病变部位，并通过导管导丝引导能最大程度减少盲插所带来的肠道损伤，从而减少穿孔出血的发生。内镜可以更清楚观察肿瘤部位及生长方式，找到可能通过狭窄部位的腔，为导丝导管成功通过狭窄部位提供更精确的插入点。内镜下造影能更精确测量出狭窄的长度。从而选择合适的支架并送达指定的位置释放。术中可为患者行直视下病变部位活检，为诊断提供病理依据，为下一步治疗提供有效指导。直接在X线下肠道支架置入术过程中，对肠道肿物形状、有效通路结构、大小等估计严重不足，且操作具有极大盲目性，同时导致操作时间延长，操作时间的延长进一步导致出现出血、穿孔等并发症发生。
总之，肠镜联合X线下行肠道支架置入术在置入成功率、安全性方面较直接在X线下肠道支架置入术具有显著优越性。本研究样本量较小，且与术者操作熟练度、支架本身质量、病变时间等多因素相关联，手术中可能还有部分问题未暴露。有待在以后工作中进一步观察及总结。
参考文献
[1]RuppKD1，DohmotoM，MeffertR，HolzgreveA，HohlbachG.Canceroftherectum--palliativeendoscopictreatment.EurJSurgOncol.1995Dec；21（6）：644-7.
[2]裘华森、吕宾、张勤等肠道支架减压在左侧大肠癌梗阻一期切除吻合中的应用，中华消化外科杂志，2009，12，08，（6）：432-434
[3]郑照正张贵阳。内支架置入术治疗左半结肠癌梗阻的体会，浙江中医药大学学报2013，37（6）：739-740.