郑淑红（浙江省东阳市人民医院ICU322117）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）12-0093-01
连续性肾脏替代治疗(CRRT)作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。2009年1月～2010年12月我科实施床边CRRT患者35例，通过严密的监测及科学的护理，保证了CRRT的有效运转，取得良好的临床效果，现将护理体会报道如下。
1临床资料
35例中男性24例，女性11例，年龄最大78岁，年龄最小45岁，急慢性肾功能衰竭合并腹水26例，脓毒血症、各种大手术后及MODS等9例。采用前置换方式，前置换液流量2000～3500ml/h，血流量200～300ml/min，加温至39℃。采用局部和全身抗凝2种方法,连续性肾替代治疗（CRRT）3～9d，滤器使用最长时间为72h。35例中26例治愈或临床症状好转转普通病房（65%）,2例自动出院（经费原因）,2例拒绝再次CRRT治疗，病情加重死亡,5例因多器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症。
2治疗方法
6例使用原动静脉内瘘，其他患者采用Seldinger技术行颈内静脉和股静脉单针双腔静脉导管做临时血管通路。根据患者病情分别采取24h连续治疗或日间8～10h治疗，以保证治疗基本在白天完成为原则。使用Prisma机器，以及配套的PrismaM100PRESET管路及滤器(面积0.9m2,AN69HF空心纤维)，置换液和透析液采用南京军区总医院配方[2]。生理盐水2L加肝素200mg预冲血路管和血滤器，前置换稀释法输入，CRRT治疗采用CVVHDF方式，血液流量100～180ml/min，置换液流量1000～2000ml/min，透析液流量800～1500ml/min。抗凝方法：有明显出血倾向者采用无肝素透析，每1h以生理盐水冲洗血滤器，每次50～150ml，有出血倾向者采用低分子肝素达肝素钠抗凝，开始0.1ml，每4h追加0.1ml或不追加;无出血倾向者采用普通肝素抗凝，首剂3000u，每小时追加300～500u。治疗中所有病例每1h记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每4～6h复查一次凝血功能(包括APTT、PT、TT)、血常规、电解质、动脉血气，并在治疗前后检查血肌酐、尿氮素。
3护理体会
3.1严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的生命体征及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
3.2确保血管通路畅通维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。要经常性观察滤器及静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变深或发黑，则提示有凝血的可能，可以采取调整肝素用量及加大前稀释等方法，必要时更换滤器。
3.4严格无菌操作护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。
3.5常见故障的处理方法(1)机械治疗过程中突然出现黑屏、机械运转时间过长、断电、供电波动电压不稳时选择单一电源或加用UPS。(2)出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。(3)PFILE过高时采用敲打滤器、提高血流速、降低血流速等措施处理。
3.6出血的预防与监测体外循环中的抗凝剂应用可使出血危险明显增加，因此患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血、神志等情况的观察，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法。使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡发生。
3.7液体的管理保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，护士应及时将监测到的生命体征、出入量等情况反馈给医师，以便医师及时更改治疗方案。监测血电解质及肾功能，急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
3.8心理护理护士要加强对患者的心理护理。注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果，使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
4讨论
CRRT已成为各种危重病救治的重要支持措施，是近20年来血液净化领域最新成就之一，随着血液净化技术的发展，CRRT已经从最初的治疗目的-提高重症急性肾功能衰竭（ARF）的疗效，扩展至各种临床上常见危重病例的急救，临床疗效日益被肯定。护理工作应根据患者具体情况制定相应的护理措施。CRRT要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力。良好的服务态度、高质量的护理将更能发挥CRRT在救治急重症患者中的作用。
参考文献
[1]季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点.中国血液净化，2008，2(3)：117-120.
[2]王玉珊.急救医学.北京：高等教育出版社，2006，544-549.