（贵州省人民医院放射科贵州贵阳550002）
摘要：目的探讨肝脏与胆囊同时受侵肿瘤病变的采用多排螺旋CT诊断的价值。方法回顾性分析2016年4月-2019年4月期间经病理证实的本病患者25例的临床资料与CT资料。结果25例患者中包括肝脏原发肿瘤侵犯胆囊4例，胆囊原发肿瘤侵犯肝脏21例。前者的CT平扫表现为胆囊的体积与形态均无异常变化，未见胆囊缩小，肿块内较少出现斑块样高密度结石影；增强检查显示快进快出型强化表现。后者的CT平扫表现为胆囊形态异常，体积增大，肿块密度不均匀，内部多存在斑块样高密度结石影；增强检查显示轻、中度持续强化表现，肝脏的形态多正常。结论肝脏与胆囊同时受侵肿瘤病变时以胆囊原发肿瘤侵犯肝脏较为常见。多排螺旋CT检查通过常规平扫与增强检查、MPR冠矢状位图像重组等技术能准确判断出病变来源，其具有较高应用价值。
关键词：多排螺旋CT；肝脏病变；胆囊病变；鉴别诊断
胆道系统常见原发性胆囊癌，肿瘤早期可对临近肝组织造成直接浸润而形成较为明显的肝内包块，因此鉴别肿瘤的起源难度较大[1]。本次研究采用多排螺旋CT动态增强检查、冠矢状位图像重组等技术来分析肝癌胆囊浸润与胆囊癌肝浸润的影像学表现差异，从而评价多排螺旋CT技术鉴别诊断两种疾病的差异。
1、资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2016年4月-2019年4月期间经病理证实的本病患者25例的临床资料，其中包括男8例、女17例，年龄为55-83岁、平均年龄为64岁。患者的病历资料均完善，均接受了CT平扫与增强检查，经MPR图像重组。
1.2方法
患者均接受了CT平扫与动态增强扫描检查，多层螺旋CT诊断设备为西门子128排
SOMATOMDefinitionAS+CT，设置扫描参数为：层间距与层厚均为5mm，矩阵为512×512，管电流200mA，电压120kV。扫描前，所有患者做好常规CT扫描准备。
检查过程中，先常规腹部平扫，范围为双侧膈肌顶部到双肾下极。平扫完毕后进行增强扫描，根据患者的体重比率（1.5ml/kg）经肘静脉注射给予适量碘对比剂，通常为70-100ml，注射速率控制为3-4ml/s。采用对比剂自动示踪技术，注射对比剂后测降主动脉达到阈值100HU后约7s，15s，60s时分别进行扫描。CT扫描获得的原始数据经层间隔0.75mm、层厚1mm进行薄层容积数据重建，经专用工作站作多平面重组处理[2]。
1.3影像分析
两名影像医师对取得的图像作双盲阅片。病变的强化方式主要包括四个类型：快进快出：动脉期强化明显，门脉期强化减弱；渐进型：动脉期强化不明显，门脉期、延迟期逐渐增强；此起彼伏型：病变强化方式较为复杂，部分为渐进型，部分为快进快出型；不均匀持续强化型：动脉期与门脉期的强化均较为明显，延迟期的强化没有消退甚至进一步增强。结合多平面重组取得的图像判断侵犯类型[3]。
2、结果
25例患者中包括肝脏原发肿瘤侵犯胆囊4例，胆囊原发肿瘤侵犯肝脏21例。前者的CT平扫表现为胆囊的体积与形态均无异常变化，未见胆囊缩小，肿块内较少出现斑块样高密度结石影；增强检查显示快进快出型强化表现。后者的CT平扫表现为胆囊形态异常，体积增大，肿块密度不均匀，内部多存在斑块样高密度结石影；增强检查显示轻、中度不均匀持续强化表现，肝脏的形态多正常。具体差异见表1。
3、讨论
原发性肝癌与胆囊癌多是较为常见的恶性肿瘤，两种病变的临床表现、组织来源以及发生机制都存在显著差异。当近胆囊床区肝癌累及胆囊，或者胆囊癌累及肝脏时，如何准确鉴别病变浸润范围以及判断病变来源成为临床鉴别诊断面临的难题。
超声检查具有较高的主观依赖性，操作者的熟练程度与经验会对诊断的正确率造成严重影像；当患者存在胆囊萎缩、肠道气体、腹壁疤痕以及肥胖等因素时，超声判断的准确性将可能受到严重影响；超声检查也无法判断出晚期病灶的转移范围、浸润范围以及空间结构等[4]。
多排螺旋CT具有较高的空间分辨率与密度分辨率，其取得的图像能清晰显示出胆囊、临近肝脏的解剖结构，显示病变附近的密度差异，经薄层重建容积数据作图像后处理。MPR为二维图像处理方法，这一技术重新排列构成图像的体素并作多平面处理，可作各方向的斜位重组进而从屏幕上显示出任意角度。这一技术运用矢状位、冠状位以及轴位获取清晰的多平面图像，从而方便直观地显示出病变的形态、大小及其周围重要解剖结构的关系。将多排螺旋CT多平面重组与增强检查相结合，能帮助影像医师明确肿块与胆囊、肝脏的关系[5-6]。
本次回顾性分析发现，胆囊与肝脏同时受侵犯时，以胆囊原发肿瘤累及肝脏较为多见。这一现象的产生原因在于胆囊的解剖位置在肝脏之下，胆囊外膜结缔组织与邻近的肝小叶组织相互延续，其淋巴循环相通，同时胆囊壁不具备粘膜下层，解剖学上的紧密性使得早期胆囊癌就可以侵犯临近的肝组织。胆囊癌侵犯肝脏与肝细胞癌侵犯胆囊的强化方式随着肿瘤内部出血坏死、纤维组织的致密性、血供、分布、瘤细胞比例以及成分等不同而存在差异。
从本次研究的结果上看来，25例本病患者均经多排螺旋CT平扫与增强扫描等技术相结合而得到确诊，说明多排螺旋CT运用于肝脏及胆囊同时受侵犯肿瘤病变的鉴别诊断效果较为理想。多排螺旋CT平扫、动态增强扫描结合矢状位、冠状位多平面重组能无重叠地将胆囊床周围的解剖关系显示出来，能够较为清晰地观察到临近器官、胆囊以及肝脏的关系，进而帮助影像医师准确判断肝胆受侵犯病变的具体来源、扩散范围以及病变浸润范围等，进而帮助选择合理的临床治疗方案。肝内肿块型胆管细胞癌（ICC）合并胆囊浸润可能被误诊为胆囊癌肝浸润，肿块型ICC的病理特征与两种疾病的表现存在一定相似之处，观察过程中需要注意观察胆管走行、是否存在强化以及结石部位等[7]。
综上所述，肝脏与胆囊同时受侵肿瘤病变时以胆囊原发肿瘤侵犯肝脏较为常见。多排螺旋CT检查通过常规平扫与增强检查、矢状位图像重组、MRP冠状位能准确判断出病变来源，其具有较高应用价值。
参考文献
[1]李艳玲，贾守强，翟艳慧，等.多排螺旋CT在肝脏及胆囊同时受侵病变鉴别诊断中的研究[J].医学影像学杂志，2018，28（01）：83-86.
[2]张碧锋，陈锋.多排螺旋CT增强扫描对厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎的诊断价值比较[J].中国乡村医药，2017，24（18）：61-62.
[3]陈杨.64排螺旋CT对胆囊癌的诊断及临床应用价值[J].中国医药指南，2018，16（12）：3-4.
[4]巩哲，张沈荣，同志勤.胆囊炎和肝病性胆囊改变应用多排螺旋CT诊断价值分析[J].山西医药杂志，2017，46（16）：1958-1961.
[5]唐文才，黄菁慧，李传资，等.多层螺旋CT在胆囊炎与肝病性胆囊改变鉴别诊断中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6（6）：499-503.
[6]叶富建.螺旋CT增强扫描在胆囊癌的诊断和鉴别诊断价值探讨[J].肝脏，2017，22（10）：963-965.
[7]叶富建.螺旋CT增强扫描在胆囊癌的诊断和鉴别诊断价值探讨[J].肝脏，2017，22（10）：963-965.