张敏杨苓
（川北医学院附院心内科四川南充637000）
【摘要】目的分析不典型急性心肌梗死心电图变化，为提高不典型急性心肌梗死的检出率，探讨性分析其心电图的表现。方法在我院心电图室选取82例不典型急性心肌梗死患者资料，对患者的临床表现及心电图表现进行统计分析。结果本组不典型急性心肌梗死患者临床表现有以昏厥、脑卒中为主要表现的急性心肌梗死，有以上腹疼痛、恶心、呕吐为主要表现的心肌梗死，有以头痛、牙痛、咽痛为主要表现的急性心肌梗死，有以低血压、头晕、皮肤湿冷等周围循环衰竭为主要表现的急性心肌梗死，有无痛性急性心肌梗死等；心电图表现为室性期前收缩出现的异常Q波，心内膜下急性心肌梗死表现为非Q波型，心电图无特异改变的小灶性或微灶性心肌梗死，正后壁急性心肌梗死时心电图表现出的伪正常变化等。结论对于不典型急性心肌梗死患者要进行动态观察心电图的变化，结合心肌酶谱、心脏多普勒超声等多种检测手段，提高不典型急性心肌梗死的诊断率。
【关键词】不典型急性心肌梗死心电图表现临床表现
【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0102-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起局部心肌缺血性坏死[1]，临床表现为胸痛、心律失常及心力衰竭等，通过心电图与心肌酶谱检测发现有心电图改变及心肌酶增高现象。典型急性心肌梗死患者因其特有的临床表现，通过心电图等手段不能诊断，而对于不典型急性心肌梗死患者由于其不典型的临床表现，且心电图变化不明显，而时常被误诊、漏诊[2]。本文通过对所选病例资料的临床特征进行总结、分析，探讨不典型急性心肌梗死的心电图变化规律。
1资料与方法
1.1患者资料本组研究资料来自我院心电图室随机选取的82例不典型急性心肌梗死患者资料，在所有患者资料中，男性占62例，女性占20例；年龄最大者80岁，最小者35岁。
1.2方法本组患者均经心电图、心肌酶谱及心脏彩色多普勒超声检查。心电图机采用上海光电医用电子仪器有限公司生产，型号为ECG-9620P的自动分析心电图机；心肌酶谱检查时观察肌酶激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等指标。
2结果
2.1心电图表现
2.1.1室性期前收缩出现异常Q波
当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，Q波不管是否明显均提示有心肌梗死；ST段呈显著升高，与主波方向一致，T波双支对称而顶端高变尖，提示为心肌梗死急性期。
2.1.2心内膜下急性心肌梗死表现为非Q波型
在患者出现心绞痛时，心电图显示心内膜下心肌梗死或非Q波型心肌梗死。当出现左胸V2、V6R的“镜像”改变时，需进行右心室外膜导联V3R、V9R的探测。如出现R波减小，ST段或T波出现异常变化，则可诊断为心内膜下心肌梗死。
2.1.3对于小灶性或微灶性心肌梗死，心电图无特异性改变。当心肌梗死面积<20mm2，有时心电向量图上可见到QRS环至少两个面出现蚀缺，其水平面蚀缺≥0.05Mv,时间≥2ms[3]。
2.1.4当梗死部位发生在左室侧壁与下壁之间的后基底部时，则为正后壁急性心肌梗死，此时常规心电图不能直接反映左室后基底部，容易出现心电图伪正常变化。诊断为正后壁心肌梗死过程中心电图会出现三种状况，如12小时内的胸痛，V1、V2导联出现ST段压低，V7、V9则有ST段抬高；12-24小时内胸痛，V1、V2导联出现ST段回到等电位线，心电图出现伪正常化；当V1、V2导联R波增高，R/S>1时，V6导联R/S比值相对缩小时，后壁导联V7、V9则出现病理性Q波。
2.1.5当梗死部位发生在乳头肌时，如左心室前上组乳头肌梗死，心电图表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联中的J点明显下移，并伴有ST-T改变；如右心室内侧乳头肌梗死，心电图则表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1、V4导联出现特征性变化；如左心室穿壁性心肌梗死伴有乳头肌梗死，后者心电图表现易被忽略，而出现误诊。
2.1.6预激综合症合并心肌梗死时，通过心电图表现不易诊断，因为表现预激综合症的δ波掩盖心肌梗死部位表现出的病理性Q波，此时需依据临床症状与血清酶的检查进行诊断。以下指标也可提供诊断依据，如以R波为主的导联出现ST段抬高或以S波为主的导联出现倒置、深尖的T波。
2.2心肌酶谱检查时发现肌酶激酶、肌酸肌酶同工酶均高于正常的（242mmol/L、13mmol/L）数值、肌钙蛋白有升高现象，肌钙蛋白正常值<0.1ng/mL，检测时为(0.3-2.5ng/mL)。
2.3心脏彩色多普勒超声检查发现节段性室壁运动异常。
3讨论
大量研究资料显示，多数心肌梗死有不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而造成冠状动脉完全闭塞，引起急性心肌梗死[4]。急性心肌梗死患者常因突发严重心律失常、心力衰竭所致死亡，病死率较高。急性心肌梗死心电图特征主要表现为坏死型Q波或QS波，损伤型ST段上升或单身曲线，缺血型T波倒置[4]。对于典型急性心肌梗死患者可通过患者临床表现及心电图等检测手段做出正确诊断，而非典型急性心肌梗死患者因多数患者临床症状表现不明显以及在检测时短时间的心电图不变化而发生漏诊、误诊现象，从而贻误治疗时机，影响患者的生命安全。
在本组研究中，患者因昏厥、脑卒中、疼痛、咳嗽等原因就诊，经心电图等检测手段诊断为非典型急性心肌梗死。观察这些患者临床症状与心电图表现，因昏厥、脑卒中入院的患者，经心电图检查发现V1-V3呈QS波，ST段抬高呈单线曲线，患者由于出现中枢神经系统症状，掩盖了急性心肌梗死症状；因腹痛、恶心、呕吐入院的患者，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段抬高呈单项曲线；因咳嗽、头痛等原因就诊的患者，心电图表现显现急性心肌梗死；突发低血压、头晕就诊的患者容易被误诊为感染性休克的急性前壁心肌梗死；无痛性急性心肌梗死患者因身体不适以感冒就诊，经心电图检查可发现为急性心肌梗死，这类无痛性心肌梗死常被忽略，而这种忽略是致命的。有些患者是术后发生心肌梗死，因术后疼痛掩盖了心肌梗死的症状而被忽略；心电图导联在描记时出现遗漏，忽略心电图的改变，以及急性心肌梗死超早期症状不明显而造成漏诊也常有发生[5]。
综上所述，急性心肌梗死心电图表现不典型与梗死时间、部位、面积有关，以及发生其他病变合并急性心肌梗死，进行心电图检测时，其他病变在心电图上表现的波型掩盖了急性心肌梗死Q型波造成的急性心肌梗死心电图变化不典型，所以，对于不典型急性心肌梗死患者不能仅根据心电图检测排除急性心肌梗死，而应根据患者的临床症状，结合心脏彩色多普勒超声系统及心肌酶谱检查作出早期诊断，减少误诊、漏诊现象，避免贻误治疗时机，从而提高急性心肌梗死患者的存活率。
参考资料
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