山东大学附属千佛山医院250000
山东大学附属济南市中心医院250000
摘要
背景:本研究旨在探讨腔内激光治疗(EVLT)联合针孔高位结扎(PHL)治疗大隐静脉曲张的疗效及近期疗效。
方法:2011年2月至2012年5月，对200例大隐静脉曲张患者进行EVLT联合PHL治疗。其中68例同时行TriVex吸引。共有118名男性和82名女性，平均年龄61岁(年龄范围28-82岁)。所有患者均有下列一种以上表现，包括下肢沉重、疼痛、水肿、静脉曲张、皮肤变化或溃疡。基于CEAP的临床分类，C220例，C385例，C448例，C523例，C6慢性静脉疾病24例。左下肢VV90例，右下肢VV56例，双下肢VV54例。所有患者均行超声检查，患者200例中148例出现大隐静脉瓣功能障碍及回流，200例患者中有52例并发轻度股静脉回流。深静脉血栓形成所有患者均排除DVT。
结果:PHL和激光消融技术成功率100%。中位随访9个月，3~20个月。所有患者术后症状均得到缓解或明显改善。24例患者中23例(96%)溃疡愈合，10例患者出现皮下血肿，8例水肿轻度加重。应用甲钴胺治疗隐神经灼伤致麻木并发症10例，1个月内麻木感觉改善，3个月内消失。9例患者术后发生隐静脉血栓性静脉炎，给予布洛芬和热垫治疗。本组患者未发生大隐静脉再通、深静脉血栓形成(DVT)或死亡。
结论:EVLT联合PHL治疗症状性大隐静脉曲张创伤小，疗效确切。PHL可预防深静脉血栓形成，显著降低激光消融后大隐静脉再通。短期结果令人满意，但需要长期随访。
引言
静脉激光治疗(EVLT)和射频(RF)消融已迅速取代开放高位结扎和剥脱术治疗隐静脉回流，并已被国家临床实践指南，美国血管外科学会及静脉论坛推荐，EVLT在20世纪90年代首次使用，随后得到美国食品和药物管理局的批准。与传统静脉剥脱术相比，EVLT因其简单易行、患者满意度高而越来越受欢迎。既往报道该技术成功率为>90%，对缓解隐静脉曲张症状有较好的疗效。
EVLT的并发症已被广泛报道，包括皮肤麻木、浅表血栓性静脉炎、皮下血肿、皮肤烧伤、深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)等。再通和DVT/PE是两个主要问题，而其他并发症可以相对容易地保守处理。为了防止再通和DVT/PE，我们从2011年2月份至2012年5月在EVLT中增加微创针孔高位结扎(PHL)治疗隐静脉回流。
方法
本回顾性研究经医院机构评审委员会批准，从2011年2月至2012年5月，采用EVLT联合PHL治疗大隐静脉曲张200例。所有患者回流时间0.5秒，测量距离大于大隐静脉(GSV)20厘米。其中68例同时行静脉曲张抽吸术(VV)，患者男性118例，女性82例，中位年龄61岁(28-82岁)。所有患者均患有以下一种或多种疾病:下肢VV;沉重的;疼痛;水肿;皮肤的变化;或溃疡。根据CEAP(临床、病因、解剖、病理生理)临床分类，C220例，C385例，C448例，C523例，C6慢性静脉疾病24例。左下肢VV90例，右下肢VV56例，双下肢VV54例。所有200例患者均行超声检查表现为大隐静脉瓣功能障碍及回流。200例患者中有52例并发轻度股静脉回流。深静脉血栓形成所有患者术前均排除DVT。
图1.病人的特征，临床表现和结果
技术
我们术前静脉穿刺，如果出现GSV和clusterVV，则在皮肤上标记。患者取仰卧位，在清醒镇静和局部麻醉后，使用Seldinger针进行静脉穿刺。在大多数患者中，GSV进入部位位于膝盖以下。膝关节以下有明显病变的患者GSV扩张，踝关节平面内侧穿刺。插入亲水导丝，取出穿刺针。在导线上放置一个5F导流套，并通过隐窝与股交界(SFJ)。在纵向引导下，鞘尖被拉回GSV约SFJ远端1cm，尖端位置标记在皮肤上。通过鞘层引入600毫米激光光纤，并将其推进到皮肤标记处，通过US和透明皮肤中激光光纤的红色瞄准光束的直接可视化。然后鞘被抽出来暴露远端3厘米的裸头激光光纤。
针孔高位结扎
局部麻醉是在皮肤激光波束标记的引导下，在近端GSV周围注射1%利多卡因。我们进一步使用眼刀引导两个2毫米针孔1cm远端到SFJ，每个针孔距离激光纤维约5毫米。经GSV下方针孔穿刺一根2-0丝缝线的切割针，经股静脉浅表穿刺，经我们证实。针和缝线向后穿过原两个针孔，停留在GSV与皮肤之间的皮下空间。通过这种方法，通过拉缝线，操作者应该能够看到激光瞄准光束，因为它更接近皮肤，更容易触摸激光纤维。然后在缝合远端立即取出引流鞘和激光纤维。先打了一个结。对激光纤维的重新插入进行了温和的尝试，阻力表明GSV的结扎基本令人满意。如超声检查发现股静脉已捕获，取针缝合，直接加压5分钟，防止出血。再次高结扎GSV。
GSV高结扎后，使用动力注射器沿GSV过程给药膨胀麻醉溶液(0.1%利多卡因与碳酸氢钠中和)。我们重新检查了激光纤维尖端的位置，激光束划破皮肤。EVLT立即在针孔结扎远端启动，大约在SFJ远端1cm。使用一种中德合资的810纳米二极管激光系统(中国湖北武汉)连续模式下传输12w激光能量。静脉平均治疗2mm/s。当激光纤维被拉回来时，助手对处理过的区域施加直接压力。
68例静脉丛患者采用TriVex系统行透照动力静脉切除术(TIPP)(Smith&Nephew，公司，安多弗，美国)。两个3毫米小的刺伤切口，通常在簇的两端。通过一个切口放置套管照明器。它在局部麻醉的同时进行VV的氢化解剖。通过另一个切口插入一个扇区，以每分钟1000-1200转的速度，通过吸入和切分的方式轻轻提取静脉。手术结束后，在治疗过的GSV和静脉丛区域应用加压垫。从脚到大腿上部，用弹性绷带包扎。患者在手术后6小时被要求行走，然后至少30分钟/天。这些患者没有额外的DVT预防措施。弹性敷料改为弹力袜(10-20毫米汞柱)3天。在活动性静脉溃疡患者中，每周放置并更换一次压迫敷料，共2-3个月或直至溃疡愈合。随访1周、1个月、3个月、1年。
结果
对200例患者的254条肢体进行了EVLT和phl穿孔。技术成功率100%。所有治疗肢体GSV完全闭塞。
68例患者同时行TriVex吸引治疗VV。直接并发症包括254条肢体中10条(4%)出现血肿，麻木10例(4%)中GSV血栓性静脉炎9例(3.5%)，水肿加重8例(3.1%)(表1)TriVexclusterVV吸入，保守处理，加压敷料和密切观察。采用甲钴胺治疗隐神经分布麻木，1个月后症状好转，消失3个月。GSV血栓性静脉炎采用布洛芬和电热垫治疗。有伤口感染的病例。
中位随访9个月，范围从3到20个月。其中23例静脉溃疡愈合3个月内24例(96%)。在剩下的1例伴淋巴水肿，溃疡9个月后经压迫敷料和局部伤口护理痊愈。所有患者术后相关症状均得到完全缓解或明显改善。
188例患者(94%)声称症状消失，其余6%的患者由于症状明显改善和/或慢性溃疡愈合而分层。随访3-20个月无GSV再通。无病人需要再干预。本组患者无DVT、PE、死亡病例。
讨论
侵入性较低的EVLT和射频消融已迅速取代开放的高结扎和剥脱，并已被美国血管外科学会及静脉论坛推荐，EVLT作为一种新的替代治疗方案，因其简单易行、患者满意度高而得到广泛应用。>90%的技术成功率和释放隐静脉曲张症状的良好疗效已被报道