吴晓燕
（江苏省连云港市第一人民医院222000）
【摘要】目的探讨复方短效口服避孕药（短效COC）在高危人工流产妇女中的临床价值。方法200例行高危人工流产术的女性，高危人流入选标准:半年内有终止妊娠或1年内有2次人工流产史、人流次数≥3次。随机分为：人流后口服避孕药（优思明）组100例、空白对照组100例，两组均服用抗生素及缩宫药物。优思明组人流术后当晚开始服药，建议连用3个周期，两组均予流产后咨询和宣教服务。术后随访观察阴道出血量、出血时间、月经复潮时间、子宫内膜厚度，盆腔炎发生率，痛经情况，妊娠情况，评价用药依从性。结果优思明组坚持服用3周期的90例，其术后阴道持续出血时间优思明组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第一次月经复潮时间优思明组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2周子宫内膜平均厚度优思明组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月内盆腔感染发生率优思明组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月痛经发生情况：观察组无一例痛经，而对照组有10人发生痛经。优思明组术后3个月内无再次妊娠；空白对照组术后5例再次妊娠。连续使用3个月优思明，未出现明显严重不良反应。两组患者经流产后服务，术后自动采用有效避孕措施比率较术前均增加（P＜0.05）。结论人工流产术后立即服用复方短效口服避孕药对促进流产后妇女身体健康恢复，减少人流术后并发症是安全、有效的。加强流产后服务对保护女性生殖健康有意义。
【关键词】人工流产短效口服避孕药流产后服务
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0078-03
目前我国每年有900万～1200万例人工流产，其中未婚未育妇女占人工流产总数的52．53％，而重复性流产占人工流产总数的40.53％［1］。人工流产术中手术器械的操作可能损伤宫颈黏膜和子宫内膜基底层，从而导致感染、宫腔粘连、月经不调、继发不孕等并发症，威胁女性生殖健康。而重复流产可引起子宫内膜不可逆损伤，增加了各种并发症的发生。为促进人流后子宫内膜修复，减少人流并发症，降低重复流产发生，临床上有人采用人工合成的雌孕激素合剂周期连续配方的短效口服避孕药，也有人提出使用小剂量天然雌激素联合后半周期孕激素周期序贯配方的药物［2］。而许多病人由于医学知识不足造成的一些误区，拒绝服用任何雌孕激素类药物。如何合理选择药物，规范流产后服务，减少重复性流产，已成为临床关注的焦点。本文通过将复方短效口服避孕药（combinedoralcontraceptives，COC）（优思明）与空白对照做比较，探讨复方短效口服避孕药在高危人工流产后服务应用优势及安全性。
1材料与方法
1.1一般资料
选取2013年6月－2013年12月200例自愿要求在我院行人工流产终止妊娠的女性，所有患者身体健康、既往月经规律，年龄18～35岁、平均25．70岁，孕2～5次、平均2．63次，产0次、术前均行尿妊娠实验示阳性、B超检查确诊为宫内妊娠。纳入标准：①半年内有终止妊娠或1年内1有2次人工流产史、人流次数≥3次、年龄18～35岁；②既往月经规律；③经阴道B超测定孕囊大小或头臀径为孕6～8周，与停经周数相符；④本地常住人口，愿意接受定期随访。排除标准：①存在服用明显雌孕激素药物禁忌证者；②拒绝定期随访；③存在负压吸宫术禁忌；④吸烟者；⑤人流术后3个月内使用宫内节育器者。
1.2方法
将纳入的200例患者按就诊顺序随机分入优思明组（100例）、空白对照组（100例）。所有患者均接受规范的人工流产手术，术后给予常规口服5天抗生素、7天益母草胶囊。优思明组于手术当天开始，服用优思明1片／天，连续21d为一周期。坚持1个周期，建议其继续再服用共3个周期。中间停药或漏服者剔除客观指标的统计，但电话随诊停药原因并统计。两组患者人流术后均嘱一个月内禁止性生活，避孕3个月，并进行重复流产危害及流产后避孕重要性宣教等流产后服务。
1.3随诊
术后2周末复查尿妊娠试验、B超。术后1、2、3个月电话及门诊随访，了解术后阴道出血时间、月经复潮时间、盆腔感染、人流不全、术后月经情况、子宫内膜厚度、痛经情况、术后妊娠、服药情况和药物不良反应等。如术后出现月经量过少或者闭经，或伴有不同程度的周期性的腹痛、肛门坠胀不适等症状，行超声、血常规及宫腔镜检查排除宫腔粘连。继续服用优思明共3个周期的患者，第3个服药周期结束后，查肝功能。入组200例病人全部成功随诊。
1.4统计学方法
采用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况：
表1两组对象一般情况的比较(x-±s)
两组患者，坚持服用优思明组共90例，与空白对照比较，统计两组间，术后阴道出血持续时间、术后第一次月经复潮时间、术后2周子宫内膜平均厚度、术后3个月内盆腔炎发生率情况，以及再次妊娠情况和痛经发生情况
比较：
术后阴道持续出血时间优思明组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后第一次月经复潮时间优思明组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后2周子宫内膜平均厚度优思明组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后3个月内盆腔炎发生率优思明组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
术后3个月痛经发生情况：观察组无一例痛经，而对照组有10人发生痛经。
2.3术前术后主动采取有效避孕措施情况
所有患者术后采取有效避孕措施比率91.0％（182／200），较术前42.0％（84／200）明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4术后妊娠情况
空白对照组术后三个月内有5例术后妊娠，准备再次行人流术。优思明组三个月内无患者术后妊娠。
3讨论
人工流产作为避孕失败的一种补救措施已经成为全球生殖健康领域共同关注的公共卫生问题，此种方法虽然较为安全,但对女性的生殖健康影响很大,可造成出血、损伤、感染和月经不调，甚至继发不孕。而继发不孕的原因主要以宫腔粘连为主。据报道1次人流手术后宫腔粘连的发生率为6.3％，2次宫腔粘连率为14％，而3次以上者则高达32％［3］。宫腔粘连治疗困难，治疗后再次粘连发生率高，生育率低，围产期并发症高。另外人工流产后，由于子宫腔有创面，一旦阴道流血时间长，易继发盆腔感染，导致继发性不孕。有人工流产史的不孕症妇女占继发性不孕妇女的88．20％［4］。因此，人工流产术后，及时修复子宫内膜，恢复正常月经来潮对清除残留的蜕膜组织、防止宫腔感染和粘连等，保护女性生殖健康具有重要意义。子宫内膜的修复，离不开雌激素。本研究结果可见：人工流产术后立即服用短效口服避孕药优思明和空白对照组比较术后阴道出血时间短。这可能与优思明药物成分和配伍有关。优思明是短效COC，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg。其中炔雌醇作为一种高效的人工合成雌激素具有促进子宫内膜腺体、血管的增殖、修复，促进子宫肌细胞增生、肥大，并能增加子宫平滑肌对缩宫素敏感性，减少流产后出血。除高效雌激素外，口服避孕药每片还含有孕激素，可促进蜕膜组织萎缩、吸收、排出，并能使宫颈粘液变稠，预防生殖道上行性感染［5］，减少人流不全发生率，从而减少再次清宫的风险和损伤及术后盆腔炎发生。本研究结果显示优思明组术后盆腔炎发生率和对照组相比差异有显著性意义（p<0.05）。说明短效COC在人流术后服务中的益处。另外人工流产术后短期内易出现下丘脑－垂体－性腺轴神经内分泌障碍，而短效COC作为强效雌孕激素合剂对月经周期有很好的控制作用，有利于正常月经周期恢复［6］。本研究结果可见：短效口服避孕药优思明，较空白对照组术后月经紊乱发生率低，术后月经复潮时间短。有人［7］认为人工周期（雌孕激素序贯疗法）也有修复子宫内膜的作用，但患者用人工周期时前15天只摄入单雌激素，无孕激素的参与，内膜增厚但不牢固，易发生突破性出血，而且因为前半周期无孕激素，无促进可能残留的组织蜕膜化作用，对预防再次清宫没作用。因此人流术后服用短效COC更合理。妊娠12周内行人工流产术者约90％在术后1个月内恢复排卵，最早在术后第10天恢复排卵。有48％的妇女在流产后1个月内有性生活，其中有6．6％的妇女在未转经前再次妊娠［8］，因此，在月经转归前进行有效避孕对预防重复流产至关重要。短效COC含有强效的雌孕合剂，能抑制促性腺激素分泌，从而抑制卵巢排卵，达到避孕效果。而人工周期是小剂量天然雌激素加后半周期小剂量孕激素的序贯配方，在服药期间，排卵几乎不受影响，可见，人工周期无流产后避孕作用，而短效COC流产后服用更加合理。本研究中空白对照组有5例患者术后三个月内妊娠，而优思明组没有患者妊娠。WHO建议在孕早期流产后立即开始口服COC，不需要其他避孕措施，推荐级别为1级（1级：可以无限制使用）［9］。因此本研究从医学伦理及药物避孕作用考虑，推荐人流术后口服短效COC3个月。但是在我国，由于人们对COC的不了解，过分担忧COC的副作用，从而导致在避孕方面COC的使用率不高，取而代之采用避孕套、安全期避孕等不确定的避孕方式，从而导致避孕失败率增高，人工流产及重复性流产增加，严重影响育龄妇女的生殖健康。追踪其原因，主要是因为服药不便和担心副作用。本研究显示：术后采取有效避孕措施比率91％（182／200）均较术前42％（84／200）明显提高，差异有统计学意义。这应该得益于我们对她们进行流产后服务宣教工作。国内外经验也表明，推广和实施流产后计划生育服务，可以增加有效避孕，降低重复流产［10］。
综上所述，高危人工流产后立即服用复方短效避孕药方案是有益的，合适的，也是安全的。优思明作为短效的复方口服避孕药，不但落实避孕措施，同时还有利于人工流产后妇女的健康恢复，降低了术后并发症，提高了流产后妇女生活质量，是人工流产术后妇女安全、有效的首选药物。为了女性的生殖健康，我们应加强流产后服务。大样本的，更长期随诊的研究有待进一步进行。
参考文献
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