巨敏李伟(四川地质医院四川成都610081)
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0037-02
【摘要】目的提高对产后出血的认识和急救处理能力，探讨产后出血的原因、诊断、危险因素以及防治措施。方法对四川地质医院近14年来收治的100例产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果出血原因中宫缩乏力占67.0%，占产后出血的首位。胎盘因素占20.0%，软产道损伤占13.0%。影响产后出血的危险因素主要是分娩中的损伤、妊娠并发症,多胎妊娠和人流引产史。结论重视产妇的孕期保健、加强产前检查管理、开展健康教育，提高住院分娩率、积极控制并发症、合理选择剖宫产以及正确处理第三产程可以减少产后出血的发生。针对具体病因综合应用药物及进行各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。
【关键词】产后出血宫缩乏力高危因素防治措施
产后出血是产科最常见，对产妇危害最严重的分娩期并发症，也是导致产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死亡原因，产后出血占首位［1］。我院所在地区农村及外来人口多，其中大部分人缺乏保健意识，孕期未建卡，为行定期产检，有的在家中或个体诊所分娩，产程长或发生产后出血才来院。产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过500ml。本文通过对四川地质医院近14年来发生的100例产后出血患者的临床资料进行回顾性分析。以探讨产后出血的原因、诊断，危险因素以进一步探讨防治产后出血的有效措施。
1临床资料与方法
1.1一般资料1996年6月～2010年6月在我院住院分娩3526例，其中阴道分娩2821例，剖宫产705例，诊断产后出血100例，发生率2.8%，100例产后出血者年龄19.5-39岁，平均29.87岁，患者中初产妇42例，经产妇58例；有多胎史、人工流产、引产史者61例。
1.2产后出血诊断产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml［2］。达到1000ml以上为严重产后出血[3]。失血性休克指低血容量致血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏快弱，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
1.3出血量计算方法我们对产后出血量的测定采用称重法[3],即:失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重（g）/1.05(血液的比重g/ml)。
2结果
2.1按产后出血的原因子宫收缩乏力67例，占67%；胎盘因素20例，占20%；软产道损伤13例，占13%；而在子宫收缩乏力性产后出血中剖宫产术20例，胎吸助产5例，胎位异常3例（臀位），双胎妊娠1例，合并胎盘早剥2例，合并胎盘早破10例，合并前置胎盘1例,胎儿体重＞3500g者19例,合并子宫肌瘤2例。
2.2产后出血与分娩方式的比较阴道分娩2821例，产后出血69例，发生率2.46%；剖宫产710例，产后出血23例，发生率3.29%。
2.3产后出血与多胎妊娠引产流产关系本资料中100例，有多胎妊娠引产或流产1次以上者42例，占42%，无引产、流产史58例，占58.0%。
2.4产后出血与高危因素的关系我院是基层医院，多数高危妊娠已转上级医院，未转院的高危因素者主要有妊娠高血压疾病、贫血、羊水过多、多胎妊娠。双胎、巨大胎儿、瘢痕子宫、胎膜早破、子宫肌瘤等。有高危因素者61例，占61%，无高危因素者49例，占49%，其中高危因素以妊娠期高血压疾病最多，其次为瘢痕子宫。
3讨论
3.1产后出血的原因（1）100例产后出血中，子宫缩乏力是产后出血的主要原因，占67%。因此子宫缩乏力性出血为产后出血的主要原因。与报道的子宫收缩乏力占产后出血的40%以上相符[4]。其次为软产道损伤、胎盘滞留、凝血障碍。引起子宫收缩乏力的因素较多，子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。影响子宫收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素[5]有：A全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。B产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘。胎盘早剥。妊娠高血压疾病。宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。C子宫因素：子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史。肌瘤剔除术后.产次过多。急产等）；子宫病变（子宫肌瘤。子宫畸形。子宫肌纤维变性等）。D药物因素：临产后过多使用镇静剂。麻醉剂。或子宫收缩抑制剂。（2）胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占23.0%。曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。（3）软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占13.0%。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，主要是羊水栓塞、胎盘早剥及血液系统疾病等引起的血凝障碍。
3.2诊断不同原因引起的产后出血可根据下表鉴别
表1产后出血原因鉴别诊断
3.3产后出血总的治疗原则：止血，补足血容量，纠正休克，预防并发症和防治感染。
抢救与治疗（1）积极针对病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫颈钳夹、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血缺陷纠正及DIC治疗等。（2）及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。临床上有时因估计失血量不足以至产妇发生休克，因此必须严格按照称重法和容量法估计产后失血量，同时动态观测休克指数、Hb、RBC的变化，及早发现休克，把握输血时机。（3）及时快速补充血容量，建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血液。新鲜冷冻血浆等，纠正低血压。（4）纠正酸中毒，由于产妇产时进食差，体力消耗大，易出现酸中毒倾向，从而诱发子宫收缩乏力，可以用5%碳酸氢钠100--200ml静滴。（5）供氧：持续低流量吸氧及监测，保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。（6）建立院内产科急救应急预案，成立院内急救小组并与上级医院建立急救会诊转诊网络：在急救时要分工明确，配合紧密，急救组内指挥、监测及行动小组要各司其职，发挥最好效果，抢救才能成功。学习更新和扩充急救及相关知识和技巧。
3.4产后出血的预防（1）利用孕妇学校，大力开展健康教育，提高住院分娩率，加强产科质量管理，提高各级医护人员的助产技能及急救水平。（2）做好育龄妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产。（3）做好产前宣教，对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展导乐分娩和康乐待产。重视各种产科并发症的诊断和处理，及早消除可导致产后出血的潜在因素。（4）严密观察产程进展，及时发现和处理各种滞产、难产及产程延长，胎儿娩出后酌情使用宫缩剂，适时缩短第三产程，胎盘娩出后认真仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有胎盘残留，应行清宫术，术后加强抗感染治疗。
总之，为防止产后出血，应加强孕产妇系统管理，早建卡，定期产检及早发现及治疗孕妇贫血，常规给予铁剂，叶酸或维生素等口服。产前检查凝血功能，血小板计数等排除凝血障碍。防止胎儿过大、对胎膜早破孕妇，应严密监护，一旦发现有胎膜感染征象，应及早结束分娩。严禁滥用催产素或大量镇静药，避免造成宫缩不协调性分娩。减少难产，减少剖宫产率。胎儿前肩娩出后，立即常规予缩宫素10U肌注。产后产房内观察2小时，密切观察宫缩及阴道出血情况，从而达到防止产后出血。在抢救产后出血时，补液与止血要同时进行，边诊断边治疗；针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施；严密观察患者的生命体征、出血量，及时调整补液速度及补液量。如保守治疗无效，应及时行子宫切除术，从而降低产妇致残及致死率。
参考文献
[1]全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志,1999,34(11）:647-648.
[2,3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生.
[4]吴连方.产后出血病因变化趋势及防治[J].中华妇产科杂志,2005,40(11):799-800.
[5]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:205.