谭辉田茂松（贵州省黔南州中医医院普外科贵州黔南558000）
【摘要】目的探讨再手术治疗粘连性小肠梗阻的适应症，手术时机。方法回顾性总结分析2004年1月至2012年3月收治的36例急性粘连性小肠梗阻的临床资料。结果治愈34例，死于感染性休克2例。术后并发切口感染6例，肺部感染6例，均治疗后痊愈。结论及时明确梗阻非手术治疗不可逆转，选择适时的手术时机个体化合理的手术方式，是提高临床治愈率，降低并发症和病死率的关键。
【关键词】急性粘连性小肠梗阻手术适症证手术时机
【中图分类号】R656.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0010-01
急性粘连性小肠梗阻是腹部外科常见的疾病之一。占肠梗阻病例的40%—60%[1]。腹部手术后粘连是小肠梗阻的首位病因，占梗阻病因的60%以上。因此，对再手术治疗由于粘连所致的小肠梗阻，在其手术时机，适症证方面临床多年来讨论颇多。非手术治疗中及时明确梗阻不可逆转，时适手术时机及个体化手术方式选择，是提高临床治愈率，减少并发症和病死率的关键。我院2004年1月—2012年3月手术治疗36例急性粘连性小肠梗阻。现就其适应症手术时机进行探讨。
1、临床资料
本组36例，男22例，女14例，年龄7—74岁，平均40.5岁。发病至就诊6—100+h，平均36h。均有腹部手术史，其中阑尾炎手术18例，妇科盆腔手术史8例，腹部外伤肠修补/肠切除吻合术2例，脾破裂切除术3例，剖腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术2例。外伤结肠造瘘闭瘘术1例（2次腹部手术史），胃肠道恶性肿瘤手术（排除肿瘤复发）2例。合并肾功能不全6例（肾前性），酸碱平衡及电解质紊乱（28例）肺部感染2例，感染中毒性休克（失代偿期）2例。
2、治疗方法
本组36例均为完全性小肠梗阻。行肠粘连松解18例（50%）；切断纤维条索压迫解除梗阻者9例（25%），行肠粘连松解，肠切除，肠吻合术者8例（22.2%），捷径手术者1例（2.8%）。本组术前34例均以保守治疗。具体措施为禁饮食，胃肠减压，积极补液，纠正并保持水电解质平衡，低渗盐水灌肠，胃管注入菜油、石腊油76%泛影葡胺等。动态观察监测患者临床表现及体征变化，并结合腹部平片，B超及CT，及时判断梗阻程度及早期绞窄性肠梗阻表现。2例行急诊手术探查。
3、结果
本组2例急诊手术探查术后1天死亡，死因为入院前延误诊治（病程达5天）肠坏死继发急性弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克，多器官功能衰竭。34例均手术治愈，术后发生切口感染6例，肺部感染6例，经综合治疗后治愈。34例随访，28例（1—5年）无复发，6例复发再入院（均因饮食不当引起）经保守治疗治愈。
4、讨论
腹部手术后粘连性小肠梗阻占粘连性小肠梗阻的80%。尽管目前认为腹膜的脱纤维作用是腹腔内形成粘连的主要原因，纤维素分解、吸收的速度是造成粘连是否形成的决定因素，至于有的纤维素被吸收，而有的则形成粘连的机制目前尚未完全认知。而目前临床亦无防止粘连的方法。现已公认，由于腹腔手术不可避免导致术后腹腔粘连的发生，并与手术次数，手术范围，手术时间等密切相关。盲目的腹腔手术探查必将造成更为严重后果。因此多数学者主张在未出来腹膜炎或绞窄发生之前，宜采用非手术治疗。而介于保守治疗与手术治疗之间，一部分患者因保守无效而行手术探查，此时患者肠管轻者已有水肿渗出，重者因发生肠缺血，甚至坏死、穿孔，腹腔感染而需行肠切除，术后导致腹腔脓肿、肠瘘等并发症。因此，如何掌握手术适应症，选择手术时机是临床多年来一直探讨的问题。
急性粘连性小肠梗阻由单纯性转变为绞窄性是一个渐进过程。其有两个主要特点：（1）阵发性腹痛转为持续性腹痛（2）腹膜刺激征，腹胀加剧[2]。此时需急诊手术探查。本组36例患者中，除2例行急诊手术治疗外，余34例在非手术治疗过程中，均遵循“结合患者临床症状、体征及必要的辅助检查相结合”这一原则进行治疗，临床疗效满意。在诊断及把握适应症、手术时机和选择个体化手术主式等方面体会如下：
动态观察X线腹部平片及螺旋CT检查中，如有下列情况者，即为急诊手术探查的指征：1、“移形带”CT征象；2、肠壁内、门静脉内及肠系膜内气体征（CT征象）；3、X线腹平片“咖啡豆”征；4、肠袢内“串珠状”征“假肿瘤征”；5、“空回肠换位征”；6、肠间隙增宽腹盆腔积液征。
B超对于临床粘连性肠梗阻的诊断中，纪振梅[3]报道的26例粘连性小肠梗阻B超检查在定位，了解粘连的性质和程度方面优于普通的X线平片，如下声像特点，常为肠绞窄的线索：（1）扩张肠袢呈空虚状，失去蠕动功能，肠管缺血声像（2）肠管扩张未改善，积液量增多或肠壁增厚，（3）腥腔渗液快速积聚。此者需及时手术。
口服泛影葡胺在粘连性小肠梗阻的诊治中亦有较大的临床意义。王健和法镇中等分别报道的20例和8例小肠粘连性梗阻患者经口服76张泛影葡胺诊治中，较为准确的为及时手术治疗提供了客观依据，认为在治疗后X线摄片出现泛影葡胺推进延迟或局限于梗阻部位大于12h或肠道粘膜明显中断或临床症状呈加重趋势时应及时手术探查。本组16例经口服76%泛影葡胺诊治过程中8—12h均未到达结肠，出现近端肠腔扩张对比剂受阻缺损者8例，X线“鸟嘴征”3例，“杯口征”2例，腊肠样改变3例。与上述结论相符。此外，在手术时机的选择，除结合必要的影像资料外，临床治疗过程中如有下列情形者，需及时手术探查：1、阵发性腹痛转为持续性无缓解，伴腹胀加重；2、明显的腹膜刺激征；3、腹穿或胃肠减压内容物呈血性质；4、保持治陪时间达3—4天仍不见好转；5、反复发作急性粘性连小肠梗阻者，而当患者出现临床感染中毒休克症状，再手术干预其病死率可达20%—30%，本组2例因延误诊治（院外因素造成）导致死亡，要引以为戒。
再手术治疗的操作中，通过本组临床资料体会：腹腔手术的操作技术，也是预防可能的腹内小肠粘连的一种可行方法，手术操作要稳准轻快，术中在全面探查的同时，应尽量避免对腹腔肠管的刺激，根据粘连的性质、程度或梗阻病变部位的处理难易性选择个体化合理的手术方案，解决实际问题为目的。
参考文献
[1]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J]，中国实用外科杂志.2008.28（9）：689.
[2]陈友法等.急性粘连性小肠梗阻的手术时机中国中西医结合外科杂志.2010.416（4）：466～468.
[3]纪振梅.对粘连性小肠梗阻超声诊断的初步探计医学理论与实践.2009.22（6）：698～699.