黑龙江省大兴安岭地区第二人民医院
【摘要】心绞痛是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为表现的临床综合征。本病的临床特点是发作性的前胸压榨性疼痛或不适感，多位于胸骨后部，可以放射至心前区、左上肢，多有劳累、体力活动、情绪激动、过饱等诱因，持续数分钟，休息或者使用硝酸酯制剂可以缓解。冠状动脉粥样硬化是其主要病因，而冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄或者关闭不全、风湿性冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎、严重贫血、阵发性室上性心动过速等也可以引起心绞痛。
【关键词】心绞痛；诊断；治疗
1心绞痛分类
①稳定型心绞痛：心绞痛发作在一段时间内相对稳定，其发作程度、频率、时间、诱因无明显变化。②不稳定型心绞痛：是处于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、变异型心绞痛、静息心绞痛和梗死后心绞痛。基于病情和严重程度的不同，对不稳定型心绞痛进行危险分层，将此型患者分为高危险组、中危险组、低危险组。③混合型心绞痛患者既可以在心肌需氧量增加时发生，同时也在心肌需氧量无明显增加时发生，在同一时间内出现劳累性心绞痛和自发性心绞痛，其原因是冠状动脉一处和多处固定性狭窄使血流储备降低而冠状动脉血流突然或短暂减少而造成。造成冠状动脉血流减少的因素有：冠状动脉痉挛、血黏度增高、斑块破裂等。
2临床表现
心绞痛以胸部不适为主要临床表现，其典型症状是胸痛，位于胸骨体中上段之后或心前区，并可放射至颈部、咽部、下颌部、左肩胛、左臂内侧、或上腹部，范围约手掌大小，界限不清，疼痛性质是压迫，发闷或紧缩、沉重、窒息或憋气感或难以确定性质的不适感，患者往往需要停止活动，持续时间多为数分钟，很少超过15分钟，休息和口含硝酸甘油后2～3分钟疼痛缓解。不典型者可表现为牙痛，颈部或上腹疼痛。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。
3诊断
3.1静息心电图检查
部分患者可为正常心电图，病情发作时可一过性出现：①S-T段压低或者抬高；②T波异常，低平或倒置；③R波振幅降低；④出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。
3.2心电图运动试验
在运动中观察血压、心电图变化及出现的症状，如果出现异常征象，可判定心肌缺血：①运动中或运动后S-T段呈水平或下斜型压低≥1mm，持续2分钟以上或S-T段抬高≥1mm；②运动中出现典型心绞痛；③运动中血压下降，出现室性心律失常。
3.3冠状动脉造影
是确诊冠心病的重要检查方法，它可准确了解冠状动脉狭窄，显示病变范围、部位和程度，可明确心绞痛的诊断，并为进一步治疗、内科介入治疗和外科冠状动脉旁路手术提供依据。
3.4超声心动图
心绞痛时，可发现节段性室壁异常运动，如进行超声负荷检查可出现阳性改变，具有诊断价值。而冠状动脉内超声检查，可显示冠状动脉壁的形态和狭窄程度。
4治疗
心绞痛的治疗措施包括治疗诱发或使心绞痛恶化的疾病，干预危险因素，药物治疗，介入治疗或手术治疗，改变生活方式。
4.1一般治疗
干预治疗冠心病的危险（易患）因素，控制高血压，降血脂，治疗糖尿病，戒烟酒，减轻体重，培养良好的生活习惯，同时消除各种诱因及治疗伴随疾病，如贫血、甲亢、心力衰竭的相应治疗。
4.2药物治疗
4.2.1发作时治疗
可应用发挥作用较快的硝酸酯制剂，它们可扩张冠状动脉，增加冠状动脉循环的血流量，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛。可用硝酸甘油0.5mg舌下含化，注射用药时可从5μg/min开始，逐步增加剂量以控制症状，也可用喷雾剂。
4.2.2缓解期治疗
①硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯（消心痛）5～10mg，3次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯20mg，2次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯缓释片30～60mg，1次/d，口服。②β受体阻滞剂：此类药物可减慢心率、降低心肌收缩力和心室壁张力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心绞痛发作，并改善患者的预后。常用药物是美托洛尔25～100mg，2次/d，口服；阿替洛尔，12.5～50mg，2次/d，口服；纳多洛尔，40～80mg，1次/d，口服；应用一般先从小剂量开始服用，以后逐渐加量，注意个体化原则，依据患者的病情选择合适的剂量。
4.3不稳定型心绞痛的治疗
不稳定型心绞痛属于急性冠状动脉综合征，它具有高度危险性并可导致严重的后果。因此，一旦在临床诊断为不稳定型心绞痛，应积极采取各种治疗措施，控制症状和防止发生心肌梗死。治疗措施包括监护观察，抗心肌缺血治疗，抗血栓治疗，重建血运及血流动力学支持。患者应住院观察治疗，卧床休息，心电监护，必要时吸氧，检测心肌酶和肌钙蛋白，观察心电图变化，注意心功能。药物治疗包括：应用硝酸酯类药物可控制心绞痛发作，可口服、含服、静脉给药，包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、5-单硝酸异山梨醇酯；应用β受体阻滞剂如美托洛尔25～50mg，2～3次/d，阿替洛尔12.5～25mg，2次/d；钙通道阻滞剂应慎重使用；抗血小板药物，阿司匹林，100～300mg，1次/d，或噻氯匹定，250mg，2次/d，氯吡格雷，75mg，1次/d；并抗凝治疗，皮下注射低分子肝素，一支，1次/12h。不稳定型心绞痛病情稳定出院后，应院外随访观察定期复诊并且继续用药治疗，视病情应用硝酸酯类药物，抗血小板药物，β受体阻滞剂，ACE-I等，同时消除诱因及治疗并存的危险因素，如调脂治疗，控制糖尿病，降压治疗等。
参考文献：
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