袁素琴（解放军总医院第一附属医院心电图室100048）
1临床资料患者，男性，54岁，主因阵发性胸闷、憋气2年，糖尿病、高脂血症3年，来我院门诊行活动平板运动试验（TET）检查。按照TET试验前准备：停用β受体阻滞剂、硝酸酯类及洋地黄制剂3～4个半衰期。测量血压125/81mmHg(1mmHg=0.133kPa)。听诊呼吸音清，心音有力，心率67次/分。运动前心电图示：STⅡⅢaVF、V4V5压低≤0.05mV，TV2-V4双向，病人无不适主诉。采用美国产QuiNTon运动平板，按Bruce方案进行运动负荷试验，当运动51秒时心电图示完全性左束支阻滞（CLBBB）,病人无不适主诉（图1）。运动达1分41秒时病人出现间歇性CLBBB，无CLBBB时心电图示：STⅡⅢaVF、V4-V6水平/上斜型压低0.13～0.19mV，心率达116次/分时终止运动，即刻-2分钟心电图示：STⅡⅢaVF、V4-V6压低0.1～0.2MV，血压170/72mmHg，病人无不适主诉（图2）。运动试验结果阳性，收病人住院行冠状动脉照影检查，显示：左主干近中段次全闭塞，可见血栓影，右冠全程弥漫不规则斑块，近中段最重狭窄60％，远段最重狭窄50～60％，远段可见至回旋支侧枝。给予左主干行PCI术，术中顺利，经过治疗，患者胸闷、憋气症状消失，住院2周出院。
2讨论
由于左束支较粗大，血液供应来自前、后、上3组动脉，前组动脉发自左冠状动脉前降支1～4室间隔前动脉，左束支主干接受室间隔前动脉、室间隔后动脉及房室结动脉供血。因左束支由多支冠脉供血，所以临床上因缺血引起的左束支阻滞相对较少。同理，凡是因缺血引起的左束支阻滞，可推测冠状动脉可能有多支病变。该病人运动前无CLBBB，既往也无CLBBB病史，而运动中出现了阵发性CLBBB，应该想到可能是由于心肌缺血诱发了CLBBB，再加上患者运动时出现了STⅡⅢaVF、V4-V6水平/上斜型压低0.13～0.19mV，尽管病人无症状，未达到目标心率（病人次级量目标心率为141次/分，运动中最大心率达116次/分），也应该适时的终止运动。运动引起的CLBBB、ST段水平/下斜型压低≥0.20mV是终止运动的相对指征，但不是绝对指征。由于冠状动脉有巨大的储备能力，心脏的一些轻微病变在安静状态很难检出，只有在极量运动时才能发现心脏轻微的异常。当冠状动脉发生粥样硬化时，血管壁弹性下降，管腔狭小，舒张调节受限，冠状动脉储备功能下降，管腔狭窄50％以上时，冠状动脉的血流量就不能保证增加运动负荷时心肌对氧的需求，就会出现暂时性心肌供血不足，心电图表现出缺血性ST段改变，有时也会改变心室的除极顺序，QRS波群时限的显著延长。所以掌握好运动量尤为重要。临床中要结合实际，不要因过早结束运动试验而达不到诊断的目的，又不要因过量运动发生严重的并发症，甚至死亡的风险。
图1
图2