原铁姚晓彬（广州中医药大学第二临床医学院广州510006）
【摘要】《难经》记载“阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈”，古今对此段文字有着不同理解，本文从不同角度简要分析“阳虚阴盛、阳盛阴虚”观点，并论述经文中提及的汗法、下法在此类证候中的应用。
【关键词】《难经》阳虚阴盛阳盛阴虚汗法下法
《难经》共有八十一难，分别论述脉学、经络、藏象、疾病、腧穴、治疗等医学内容，对《内经》相关内容补充和阐发，也有自己的独有的见解和观点，在中医药的发展过程中有着重要的地位。其中《难经五十八难》中说到：伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。
1“阳虚阴盛、阳盛阴虚”的含义
1.1“阴、阳”为病位的“表、里”
此段文字阐述的是：治疗伤寒病，有的使用发汗法而愈，而使用泻下法就会死亡；有的使用发汗法反致死亡，采用泻下法却能治愈，这是什么道理呢？答：病人外伤寒邪，寒为阴邪，遏抑卫表阳气，所谓阳虚阴盛，此时用发汗法，使腠理开发，卫阳布达，寒邪从表而散，故病痊愈；若使用泻下法，寒邪不散，反伤正气，可致死亡。若寒邪化热，热邪内结，阴津受灼，所谓阳盛阴虚，此时泻下结热，便可保全阴津，即下之而愈；若反用发汗法，热结不去，徒伤阴津，病进而死[1]。
对于条文中的“阴阳”，历代医家存在不同见解。上一段文字是现代医家对这段条文最常见的解释，其认为这里的“阴、阳”主要指的是疾病的表里位置，阳虚阴盛，指邪气在表，寒邪外束，汗法可解；阳盛阴虚，指病变在里，外邪化热内结，下法可愈。这种说法从表里辩证来认识阴阳有一定的依据，我们可以从汗法、下法在表证、里证的治疗上来反证这种说法的正确性。
汗法，即通过开泄腠理，宣发肺气，以促进发汗，使邪气随汗而解的一种治疗方法。《素问·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之。”即汗法应用原则及立论根据。下法,即通过泻下通便，使积聚体内的宿食、燥屎、冷积、淤血、水饮等有形实邪排除体外的一种治疗方法[2]。《素问至真要大论》中“其下者，引而竭之”是最早的理论依据。
“汗出而愈，下之即死”者，汗之腠理开泄，外邪可去，此法可愈合者，病位必在表；下之积滞既去，里实可通，此法可愈合者，病位必在里。由此推论，阳虚阴盛者，病位在表，阳盛阴虚者，病位在里。这是“阴阳”解释为病位表里的正确性。
1.2“阴、阳”表脉象的“尺、寸”
但是结合条文全文而讲，此处的阴阳解释为脉象的尺、寸更为合理。
《难经五十八难》全文：伤寒有几？其脉有变不？然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之。
伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。
寒热之病，候之如何也？然：皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁，不得汗；肌寒热者，肌痛，唇舌槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槁痛。
条文第一段中提到五类伤寒的脉象，分别详析脉象的变化，其中的阴阳分别代表脉象的尺部、寸部无疑，所以，紧接的第二段文字中的阴阳考虑解释为脉象的分部也有合理的依据。
阳虚阴盛，即脉象寸部虚弱而尺部实大，示表虚为主，复感伤寒，邪气束表，则“汗之而愈”，下之邪气入里，病情加重，预后较差，即“下之即死”；阳盛阴虚，即脉象寸部实大而尺部虚弱，里虚为主，复感伤寒，邪气易于入里结实，汗之则津液更亏，预后差，即“汗出而死”，下之里实可除，疾病向愈，“下之而愈”。
2“阳虚阴盛、阳盛阴虚”汗、下法的应用
阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。
“汗法”与“下法”在伤寒病中的应用有其适应证候也有其禁忌证候。
2.1汗法
《素问·疟论》云：“腠理发泄，……,邪气与汗皆出。”说明汗法可使邪有出路从汗而解。汗法的这一功效决定了在伤寒病中的适应证为外感邪气，邪闭腠理、皮毛的表证。所谓腠理，《素问·生气通天论》称之为“气门”，认为它不仅是排泄汗液之门户，更重要的是人体内外气体出入之门户。《素问·五脏生成》云：“肺之合皮也，其荣毛也。”说明皮毛与肺关系密切。皮毛包括皮肤、毫毛等组织。人体之皮毛需要肺宣发之卫气与津液的温润。反之，皮毛得养，汗孔开阖正常，又有助于肺气的宣散。故汗法适应证为外邪郁闭皮毛之表证。
“阳加于阴，谓之汗”，乃是对汗形成的最好概述。阳者，卫气也，阳气也。阴者，人身阴精也，如津、液、血等。表阳虚者，阳虚而阴盛，湿、饮、瘀易生，邪郁久化热，表现出里实之状，外邪所犯，导致里气不和，容易出现痰热水热互结，食积郁热，瘀血蓄积化热，邪热扰心等，在《伤寒论》中，仲景巧妙使用“汗”之大法可解，若下之，“轻者遂漏不止，四肢微急，难屈伸，重者四肢厥冷，冷汗大出，阳气欲脱”。此则“汗出而愈，下之即死”。
2.2下法
《内经》指出“中满者，泻之于内”，“其实者，散而泻之”，“留者攻之”等理论原则。下法是指运用具有泻下作用的方药，荡涤肠胃、通利大便，以祛除病邪的治疗方法。故下法的适应证候为里实证。里虚复感伤寒，阴液内亏，邪气由表入里，燥屎内结，当下之存阴，如《伤寒论》二百二十条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷杂汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”，是邪热内入阳明与肠中糟粕相结，形成阳明腑实燥实痞满重证，用大承气汤攻下实热、荡涤燥结，燥实一去，邪自退。仲景指出“若发汗则躁，心愦愦，反谵语”。因辛温之辈发汗则伤津，且助邪热，使火热上炎，扰乱心神，故有谵语等变。是故阳盛阴虚，“汗出而死，下之而愈”。
参考文献
[1]王洪图，主编.难经白话解.北京市:人民卫生出版社,2004,101.
[2]谢鸣主编.方剂学.北京市:人民卫生出版社,2002,14.