周嘉慧徐敏陈丹王培玺
山东省威海市立医院CT室264200
摘要：目的：探讨华法林过量相关所致肠壁血肿的CT征象，提高急腹症CT检查时对该病的认识和诊断。方法：回顾性分析11例临床确诊的华法林过量所致肠壁血肿的CT和相关临床资料。结果华法林过量所致肠壁血肿CT平扫表现为节段性肠管管壁增厚，呈高密度或高低混杂密度肿块，边缘光整，均无增强，肠腔受压变窄。11例均发生于小肠；8例肿块与肠壁间有少量气体，4例肠梗阻；2例伴肠扭转；肠系膜脂肪水肿及渗出7例；腹腔积液9例。结论多层螺旋CT对华法林过量所致肠壁血肿的诊断和鉴别诊断具有重要价值，对评估损伤程度、指导临床治疗方案的选择有重要作用。
关键词：华法林过量；肠疾病；血肿；体层摄影术，X线计算机；诊断
Abstract：Objective：ToinvestigatethefeaturesandthevalueofMulti-sliceCT（MSCT）indiagnosisofIntramuralIntestinalHematomaInducedbywarfarinoverdose.Methods：TheMSCTscansof11patientswithclinicalconfirmedIntramuralIntestinalHematomaInducedbywarfarinoverdosewereretrospectivelyreviewed.Result：.Hematomaswerethehighorpromiscuousdensitytumorswithclearmargins，showednoenhancementinCTimaging，alllocatedatsmallbowel.CTscansalsodemonstaratednarrowedbowelcavities，freegasbetweenthetumorandtheintestineswall（n=8），intestinalobstruction（n=4），intestinalvolvulus（n=2），edemaandeffusionofmesentericfat（n=7），ascites（n-9）.ConclusionMSCTisavaluableimagingmodalityinthediagnosisanddifferentialdiagnosisofIntramuralIntestinalHematomaInducedbywarfarinoverdose，anditcanprovidetheinstructionforestimatingtheextentofdamageandselectingtherapeuticschedule.
Keywords：Warfarinoverdose；Intestinaldiseases；Hematoma；Tomography，X-raycomputed；Diagnosis
华法林过量所致肠壁血肿是华法林过量的并发症之一，主要临床表现为消化道出血及腹痛等急腹症表现，准确及时的诊断能够对临床选择治疗方案及患者的预后具有重要的意义。近年来随着多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用，MSCT在急腹症的诊断中发挥着越来越重要的作用，提高了肠壁血肿的检出率，文献报道尚罕见。因大部分患者就诊时不能够提供服用华法林的病史，而由于专业分科越来越细，临床医生未能全面收集病史，增加了CT诊断的难度。笔者对11例华法林过量所致的肠壁血肿的MSCT检查结果及随访结果进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识及诊断、鉴别诊断。
资料与方法
回顾性分析2002年3月——2014年711月本院随访证实的华法林过量所致肠壁血肿患者的病例资料。其中女性4例，男性7例，年龄37~78岁，平均57.8岁。主要临床症状表现为消化道出血及腹痛，以急腹症就诊。
CT扫描，采用PhilipsBrilliance16层、64层螺旋CT及SiemensSomatomDifinition双源CT扫描仪（平扫4例，增强扫描7例）。扫描范围，全腹扫描，自剑突至耻骨联合水平，整个扫描期间叮嘱患者屏气。扫描参数：管电压100~120Kv，管电流120~280mAs，螺距为1.0~1.5，扫描层厚5mm，重建层厚1.0~2.0mm，间隔1.0或2.0mm。增强扫描者，应用高压注射器，自肘静脉团注非离子型对比剂碘海醇70~90ml，注射流率3.0~4.0ml/s，均进行动脉期、静脉期及平衡期进行扫描。并将数据传至后处理工作站给予后期处理，进行MPR、MIP、VR等相关重建进行辅助观察。
结果
11例患者病变均发生于小肠，呈多发节段性，CT显示病变肠管肠壁管壁增厚[1，2]，3-19.2mm，呈腊肠形或椭圆形肿块，表现为高密度，CT值40-62Hu，9例密度均匀，2例密度不均，肿块边缘光整，增强检查均无强化。肿块均突向肠腔，肿块与肠壁间可见少量低密度气体影；肿块致病变管腔变窄。4例伴不全性肠梗阻，表现为近端肠腔扩张，伴肠管内积液积气，远端肠管正常；2例伴肠扭转，表现为肠系膜血管旋转，呈现“漩涡征”，肠腔扭转，局部呈“鸟嘴征”；7例伴肠系膜脂肪水肿及渗出，表现为肠系膜密度增高，血管增粗，呈“缆绳征”；9例伴腹腔积液。
讨论
华法林是20世纪40年代由美国学者研究的香豆类口服抗凝药，可有效的降低血栓栓塞并发症的发生，降低血栓性疾病的致残率和致死率，广泛应用于冠心病、肺栓塞及深静脉血栓形成、外周动脉血栓栓塞，机械人工瓣术后抗栓治疗及瓣膜病和非瓣膜病性心房纤颤等疾病的预防和治疗。随着我国人口老龄化的增加，采用华法林长期抗凝治疗的患者日益增多。常见的副作用是抗凝过度引起的出血，在长期服用患者中出血并发症的发生率为6.8%，其中以胃肠道出血最常见[3]，主要表现为消化道出血和腹痛，患者常常因急腹症就诊。
对于急腹症检查，常规X线是非特异性的。由于受到腹部气体的影响，超声诊断也受到限制。MSCT拥有高分辨的容积扫描能力，能够提供快速准确的诊断[4]。随着MSCT在急腹症诊断中的广泛应用，肠壁血肿的检出率大大增加，但是其在CT检查，尤其CT平扫检查中，与淋巴瘤等相关疾病不容易鉴别。而由于专业分科越来越细，临床医生多注重专业知识；而大部分患者在就诊时不能提供服用华法林的病史。所以，在实际工作中，当疑诊华法林过量相关的出血所致的肠壁血肿时，病史的搜集尤为重要。
CT表现本组11例患者，均发生于小肠，考虑到病例少的缘故，待在以后的工作中继续收集更多的病例以证实其概率是否有统计学意义。本组11例患者均通过停用华法林、肌注维生素K等保守治疗，好转或治疗后痊愈。CT平扫主要表现为多发节段性小肠肠壁增厚，3~19.2mm，大部分表现为高密度，CT值40-62Hu，呈腊肠形或椭圆形肿块，突向肠腔，致病变肠腔变窄。肿块边缘光滑清楚，与肠壁间见少量低密度气体影。病灶动脉期、静脉期及平衡期均无增强是诊断肠壁血肿的关键。病变近端肠管可扩张，伴积液积气，当肠壁增厚水肿时可表现为“靶征”，远端显示肠管正常。由于血肿的压迫，导致导致肠壁、肠系膜静脉、淋巴回流受阻，液体外渗，表现为肠系膜脂肪水肿，血管增粗，呈现“缆绳征”，腹腔可见游离积液。由于肠壁血肿导致病变肠袢重量增加，由于重力的关系容易诱发肠扭转的发生，本组两例发生肠扭转，CT图像上呈现肠系膜密度增高，血管旋转呈“漩涡征”，肠腔扭转，局部呈“鸟嘴征”，高度提示有肠扭转存在，容易导致肠壁血功发生障碍。当病变肠段扩张积液、积气，应高度警惕是否急性肠缺血发生。在急诊工作中，尤其是基层医院的急诊影像诊断工作，腹部增强尚未普及，当腹部平扫发现小肠肠管节段性增厚，密度增高，伴肠系膜水肿，结合临床服用华法林病史，如未提供，注意询问采集病史，高度警惕为法林过量所致的肠壁血肿的发生。如果进行腹部增强检查，病变无增强则为诊断提供了更加有力确凿的证据，指导临床进行进一步诊治，以免贻误治疗。
MSCT对华法林过量所致的肠壁血肿的诊断还有以下优势。1、测量估计血肿的大小及病变范围。2、了解有无合并肠梗阻。3、通过增强检查以判断肠壁有无坏死。4、通过复查，以了解病变的治疗效果，用于指导治疗。
MSCT对华法林过量所致的肠壁血肿的诊断具有重要价值，需要与以下疾病进行鉴别诊断。1、淋巴瘤：小肠淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的首位。淋巴瘤主要表现为肠壁弥漫或节段性增厚，肠腔内多发息肉样肿块，肠腔环形狭窄或向心性瘤样扩张。增强检查，病变多明显强化，且常伴肠系膜及腹膜后淋巴结肿大[5]。如果病变仅局限于肠管改变，不伴发肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，特别容易与肠壁血肿混淆，在诊断的过程中，除需要了解详细的病史以外，需要特别关注平扫是病灶的密度及增强后是否有强化。2、小肠良性肿瘤：小肠良性肿瘤常见的是平滑肌瘤，腺瘤及血管瘤等，多单发，呈圆形或类圆形肿块，多为等密度，增强检查有强化[6]，，是否有增强为诊断的关键证据之一。3、小肠恶性肿瘤小肠腺癌：小肠腺癌好发于十二指肠降段，其次是空肠。而类癌好发于回肠末端，其次为小肠中部。表现为局限性肿块，伴相应肠管增厚，管腔狭窄，容易发生梗阻，增强明显，常伴淋巴结转移[6]。4、小肠克罗恩病也以肠壁增厚为主要表现，病变多位于回肠末端及回盲部。活动期显示靶征和双晕征，增强检查分层样强化[7]。
总之，华法林过量所致的肠壁血肿虽然在急腹症诊断中少见，MSCT能够多方位展示病变肠管，肠系膜和肠系膜血管，通过观察病变平扫时密度及形态，增强后病变无明显强化的特点，结合患者有服用华法林相关病史，可为临床诊断和疗效观察提供可靠依据。
参考文献：
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作者简介：周嘉慧，女，出生年月1973.03，在职硕士研究生，主治医师.