（1眉山市第二人民医院肾病内科四川仁寿620500）
（2眉山市第二人民医院护理部四川仁寿620500）
【摘要】目的：探讨维持性血液透析患者并发高钙、高磷、钙磷乘积高，使用低钙透析液联合盐酸司维拉姆治疗的护理方法。方法：选取我院2014年6月—2016年6月收治的60例维持性血液透析并发高钙、高磷、钙磷乘积高的患者，随机分为针对性护理组（观察组）和常规护理组（对照组），每组30例，两组患者均实行低钙透析液联合盐酸司维拉姆治疗，观察两组患者的治疗和护理效果。结果：经治疗，观察组和对照组患者的血钙、血磷、血钙磷乘积结果均下降，但观察组上述实验室检查结果下降较对照组明显（血钙：2.15±0.20，2.37±0.19；血磷：1.80±0.28，2.10±0.23；血钙磷乘积：51.80±0.48，55.10±0.23），且P＜0.05，有统计学意义；两组患者甲状旁腺激素（PTH）轻度下降，P＞0.05，无统计学意义。观察组和对照组不良反应分别为6.67%和33.33%，P＜0.05，有统计学意义；治疗退出率分别为0%和10%，P＜0.05，有统计学意义；对护理满意率分别为100%和76.7%，P＜0.05有统计学意义。结论：使用低钙透析液联合盐酸司维拉姆治疗长期维持性血液透析并发高钙、高磷、钙磷乘积高的患者，同时实施针对性护理，将增加临床治疗效果。
【关键词】血液透析；低钙透析液；盐酸司维拉姆；针对性护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）07-0336-02
长期维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱(高磷、高钙、钙磷乘积增高)常常与多个并发症关系密切，互为因果[1]。临床上采取降低血磷和血钙水平的措施来进行治疗。盐酸司维拉姆不含钙铝及任何金属，并且难以吸收，可以降低血液透析患者的血磷，避免含钙的磷结合剂所致的高钙血症[2]。低钙析液减轻钙负荷、降低钙磷乘积、防止转移性心血管钙化[3]。因此低钙透析液联合盐酸司维拉姆治疗具有比较好的疗效，在治疗中予以针对性的观察及护理，能够提高患者的舒适性、安全性及依从性，从而提高治疗效果。选取我院2014年6月—2016年6月应用低钙透析液结合盐酸司维拉姆治疗的60例高钙、高磷、钙磷乘积高的血液透析患者进行分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2014年6月—2016年6月我院收治的维持性血液透析并发高磷血症，高血钙患者60例。排除标准：患者合并有吞咽困难症状；有胃肠道手术史；合并有肠功能异常；患者近期服用过抗癫痫与抗心律失常类药物；心脏病史的患者；低血压患者；严重心律失常患者。两组患者在治疗前均签订了知情同意书。将所选患者随机分为两组，每组30例，两组患者均行低钙透析液联合盐酸司维拉姆治疗，共有女性26例，男性34例，最小年龄21岁，最大年龄78岁，平均（52.4±3.4）岁。两组患者相比较，性别、年龄、病情等资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
所有患者均选择成都欧赛OCI-HD150透析器，威高1.25mmol/L的低钙透析液，500～800ml/min的透析液流量，每次透析4小时，血流量：250～300ml/min，每周3次血液透析，其中1次血液透析滤过，每月2次血液透析串联血液灌流治疗。患者三餐时服用盐酸司维拉姆（美国GenzymeGen，H20080097，规格800mg）共10周的的疗程，具体用药情况由患者血磷水平决定。
1.3护理方法
对照组采用常规护理。观察组有针对性的进行护理，具体方式如下。
1.3.1心理护理与患者沟通，倾听患者的意见，了解患者治疗的近况及心理动向，同情理解患者，及时疏通患者负性心理。向患者讲解健康知识，组织患者观看健康教育片，让患者多了解一些治疗方式，并与治疗效果好，依从性好的患友交流。提供医保相关信息，鼓励家属及亲朋予以精神及经济上的支持，增加患者治疗的信心，提高患者治疗的积极性及依从度。
1.3.2健康教育健康教育是通过个别的面对面的或者集中的座谈、讲课、讨论形式来开展，宣传载体是语言、文字、图片、电话、多媒体、微信、网站等。
患者应该了解的相关知识：钙磷代谢异常如血钙高、血磷高、钙磷乘积显著高于正常，可导致的并发症及风险。患者应该维持的血磷、血钙水平、钙磷乘积水平，甲状旁腺激素水平等的目标值。为控制钙磷水平，患者饮食结构及饮食习惯的调整。盐酸司维拉姆的作用及不良反应，服用剂量和使用注意事项等。低钙透析液透析的目的及患者的配合。充分透析能有效降低血磷，清除中大分子毒素，改善骨对PTH的反应。
健康教育旨在患者对控制磷、钙的摄入的饮食处方要熟悉并遵从，避免高磷、高钙食物的长期摄取，能理解并遵循调整后的透析处方（增加透析时间及频，选择高通透析器，血液透析滤过、串联血液灌流的透析模式，低钙透析液透析），能遵医嘱服用盐酸司维拉姆，并能遵医嘱按时复查相关实验室检查。
1.3.3盐酸司维拉姆口服治疗的护理嘱患者初始剂量为每次口服800mg，3次/d，餐中服，患者服用剂量的调整基于血清磷浓度，血清无机磷的目标值是≤5.5mg/dl。具体剂量遵医嘱。有吞咽困难或者障碍的，肠梗阻的患者禁用。告知患者该药物的不良反应主要是胃肠道反应：腹胀、便秘、恶心或呕吐等。有不适及时反馈给医护人员处理。患者自身应该更改饮食结构和习惯（如：细嚼慢咽，少食多餐，进食产气少，易消化，有粗纤维的食物），必要时遵医嘱口服导泻药物。患者应定期监测碳酸氢盐和氯化物水平。与此同时，限制磷的摄入，一般每日不超过800～1000mg，指导患者识别高磷食物，合理饮食。嘱患者遵从调整后的透析处方，增加透析的充分性以增加磷的清除，从而降低血磷水平。
1.3.4低钙透析液透析中护理患者应尽可能将血钙水平维持在正常值范围的低限，PTH水平应维持在150～300pg/ml。继发性甲状旁腺功能亢进应用活性维生素D治疗过程中，应密切监测血钙、血磷水平，避免高血钙、高血磷及转移性钙化的发生。每日总离子钙的摄入(包括药物及饮食)不超过2000mg。血钙水平正常或升高，或血全段甲状旁腺激素(iPTH)<150ng/L，最好使用不含钙的磷结合剂，并使用1.25mmol/L的低钙透析液。透析前，护士应该注意核对透析液的浓度是否正确。
低钙透析液改变血清钙离子的水平可能影响到患者的血压，降低血液透析患者的血压，所以透析过程中应该密切观察患者的血压变化。而心脏收缩功能差的患者，透析前血压低的患者则应慎重选择低钙透析液治疗。使用低钙透析液行HD可使QTc离散度增加，从而易诱发室性心律失常和心脏猝死。有心脏病史的患者应当避免使用低钙透析液。透析中注意监测患者的脉搏、心率的快慢和节律变化，注意观察询问患者有无心慌，出汗，发热，胸痛，肌肉痉挛等不适。及时报告医生，及时治疗处理。长期使用低钙透析液要监测iPTH水平，如果患者血钙浓度长期处于低水平，可能刺激甲状旁腺增生，使iPTH增高。嘱患者加强透析间期水分的摄入控制，勿单次过多超滤，否则，易引起低血压或肌肉痉挛等。
1.4观察指标
观察比较两组患者治疗前后的的血液学指标如：血磷、钙磷乘积、血钙、血PTH。观察患者出现的不良反应（腹胀、便秘、恶心或呕吐等胃肠不良反应、低血压、肌肉痉挛、心律失常等），了解两组患者对治疗的依从性，了解患者对护理的满意情况。
1.5统计学方法
统计分析数据时使用统计学软件SPSS20，计量资料用（x-±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，有统计学意义时，P＜0.05。
2.结果
2.1两组患者治疗前后的血液学指标检测结果
经治疗，观察组和对照组患者的血钙、血磷、血钙磷乘积结果均下降，但观察组上述实验室检查结果下降较对照组明显，P均<0.05，差异均有统计学意义。治疗后两组患者甲状旁腺激素（PTH）轻度下降，P〉0.05，差异无统计学意义。见表1。
注：两组治疗后与治疗前纵向对比：aP<0.05，bP<0.05，cP>0.05；两组治疗后横向对比P1值及t1值。
2.2两组患者出现不良反应及退出治疗率的比较
对照组不良反应的发生率为33.33%（10/30），观察组不良反应的发生率为6.67%（2/30），观察组发生不良反应的几率明显低于对照组，χ2=6.667，P＜0.05，有统计学意义。其主要不良反应为胃肠道反应，其次是低血压，肌肉痉挛等。对照组退出治疗率10%（3/30），观察组无人退出，χ2=60.000，P＜0.05，有统计学意义，观察组明显依从性提高。
2.3两组患者对护理的满意度的比较
对照组的满意度为76.67%（23/30），观察组的满意度为100%，两组相较，χ2=5.822，P＜0.05，有统计学意义。
3.讨论
长期维持性血液透析的患者常会出现钙磷代谢紊乱症状，表现为血磷增高、血钙增高、钙磷乘积增高，易诱发心血管疾病、骨代谢异常、甲状旁腺的功能亢进等疾病[4]。近10～15年含钙的磷结合剂(碳酸钙和醋酸钙)成为主要的降磷药物后，加重了转移性钙化的发生，特别是将他们与维生素D合用并同时使用高钙透析液时。也可能是低转运骨病发生率上升的原因之一[5]。美国NKFK/DOQI临床实践指南建议，透析患者每日总离子钙的摄入(包括药物及饮食)不要超过2000mg，血钙水平正常或升高的患者最好使用不含钙的磷结合剂，并使用低钙透析液(1.25mmol/L)。
盐酸司维拉姆于1998年美国食品卫生检验局核准上市，是新一代磷结合剂，主要是由多聚盐酸丙烯胺组成，是4价胺离子的交换树脂，不含铝钙、亦不含任何金属成份的聚分子化合物，患者在三餐同时服用，以类似树脂交换离子方式吸附肠道中的磷酸，结合后再由粪便排出体外，与其它含钙制剂的降磷效果相当，由于无全身性吸收，所以安全性高，可以有效控制血磷值并且不会导致高血钙症等副作用。透析病人如果连续两次化验均有高血钙(校正的血钙>2.54mmol/L)或血全段甲状旁腺激素(iPTH)<150ng/L即可应用[6]。
低钙透析液适用于透析前血钙水平高于正常，或者正常高限的患者。低钙析液减轻钙负荷、降低钙磷乘积、防止转移性心血管钙化。重视透析患者透析液钙离子浓度处方的个体化调整，维持合适的钙平衡，特别注意避免高钙血症的发生，这对于减少透析患者血管钙化的发生、降低心血管事件病死率将具有重要意义。
本研究结果显示，针对性护理后，观察组比对对照组治疗效果更好，发生不良反应的几率低，依从性更高，满意度更高，P＜0.05，有统计学意义。观察组与段思宇应用低钙透析液联合活性维生素D及盐酸司维拉姆治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗3月后患者血钙、血磷、血钙磷乘积、甲状旁腺激素的实验室数据[7]相近，与低钙透析液联合盐酸司维拉姆治疗血液透析患者时张丽媛应用针对性护理后的护理满意度、不良反应发生率的研究数据近似[8]。对于钙磷代谢紊乱的长期血液透析患者，本身并发症较多，身体不适及心理问题多，经济压力大，对患者进行针对性护理，结合病人的实际需求，及时处理患者出现的状况，增加患者对于医护人员的信任，帮助患者以最佳的姿态接受治疗。口服盐酸司维拉姆药物，患者容易出现胃肠道反应，如便秘、腹胀、胃胀、大便干燥等，前瞻性的指导患者调整饮食结构和饮食习惯，有效减少了患者药物不良反应，增加了对该药的耐受能力。对患者加强透析间期水分摄入的管理，控制透析间期体重增长，减少透析中超滤量，减少了低钙透析液透析中低血压及肌肉痉挛发生率。
综上所述，长期维持性血液透析患者并发高磷、高钙、钙磷乘积增高使用低钙透析液联合盐酸思维拉姆治疗，同时实施针对性护理，将增加临床治疗效果，值得推广。
【参考文献】
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[2]郭文康，刘文虎.司维拉姆与慢性肾脏病高磷血症患者的临床预后[J].中国血液净化，2014，13（6）：469-471.
[3]唐利，廖常彬，钟春梅，等.长期使用Ca+1.25mmol/L透析液对维持性血液透析患者矿物质代谢的影响[J].中国血液净化，2015，14(2):93-96.
[4]廖京.低钙透析液的临床应用报N.中国医学论坛报，2004-08-26(33).
[5]唐利，廖常彬，钟春梅，等.长期使用Ca+1.25mmol/L透析液对维持性血液透析患者矿物质代谢的影响[J].中国血液净化，2015，14(2):93-96.
[6]魏青，刘宏，汤日宁，等.司维拉姆对血液透析患者疗效和终点事件影响的荟萃分析[J].临床荟萃，2015，30（9）：1008-1012.
[7]段思宇.低钙透析液联合活性维生素D及盐酸司维拉姆治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察[J].中国现代药物应用，2017，10（14）：27-28.
[8]张丽媛.低钙透析液结合盐酸司维拉姆治疗肾衰竭的临床护理观察[J].北方药学，2016，13(2):189.