江苏省如皋市人民医院二病区
【中图分类号】Q487【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-066-02
急性重症胰腺炎（SAP）是病情凶险，并发症多，死亡率高的一种急腹症之一。临床上急性重症胰腺炎也有增多趋势。我科自2009年以来患胰腺炎的病人逐年增多，共有48例患者，其中男性30例，女性18例；年龄18-81岁之间，以青壮年居多。住院7-58天，平均为23天.保守治疗45例，手术治疗3例。经过我科医生的精心治疗和护士的细心护理，病人几乎全部治愈出院，现将护理体会如下：
1手术方法。主要是切开胰腺被膜，彻底清除坏死组织，小网膜囊及腹膜后减压灌洗引流，对6例胆源性AP存在胆管梗阻者行胆囊切除术和（或）胆总管切开取石，胆总管引流。对胰腺坏死组织由浅入深，采用手指（拇指或示指）、刀背、卵圆钳轻柔地将其松动去除。避免坏死分界不清或剥离过深而造成剥离面出血或者胰腺血管破裂出血。在小网膜孔、胰头、胰体前后放置3～5根大口径引流管低位引出，左右下腹盆腔放置引流。常规于Treitz韧带远侧30cm的空肠处置空肠造瘘管。年龄≥60岁常规行胃造瘘以减少术后长期胃肠减压引起的肺部感染等并发症。
2一般护理
1.生命体征的监测。给予心电监护，注意呼吸有无困难，缺氧等情况，观察腹痛、脐周、皮肤情况，有无Grey-Turner征或Cullen征，并做好记录，以便了解病情。床边备好抢救药品和抢救器材，以便随时抢救。
2.氧疗。吸氧能够纠正低氧血症，提高组织供氧，改善呼吸症状。重症胰腺炎多伴有高碳酸血症，应给予低浓度、低流量吸氧（氧浓度25％～3O％，氧流量lL／min～2L／rain），保持鼻腔清洁通畅，每天更换鼻导管两次，症状不缓解时可用面罩或呼吸机给氧；严密观察患者的神智、精神状态及呼吸方式，及时监测血气分析，保证吸氧有效。
3.环境与休息。保持室内空气新鲜，病房定时消毒和开窗通风，温度适宜（18℃～24℃），湿度保持在50％～60％，减少陪护和探视人员，防止交叉感染。保持室内外安静、清洁，以利患者休息，减少机体能量消耗，缓解缺氧症状。
4心理护理。胰腺炎患者起病急、病情重、变化快，病程长，患者及家属就显得十分紧张，我们提供相关知识，让患者及家属对该病的发展转归有大致了解，对病程的迁延有一定思想准备。
5特殊护理
5.1疼痛的护理。病人绝对卧床休息，以降低机体新陈代谢，促进组织修复和体力恢复，遵医嘱给予解痉药或止痛药.协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，按摩背部，增加舒适感。
5.2禁食及胃肠减压。胰腺炎患者需要禁食及胃肠减压，以减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀.解释禁食的意义.做好胃肠减压的护理，每天更换负压器，口腔护理Bid，保持胃肠减压管通畅，认真观察胃肠减压引流管的颜色、量及性质。
5.3防止肺部并发症。给氧及保持呼吸道通畅，氧流量3-5升／分，病人因病情重，常无力咳嗽，分泌物不能排出，呼吸困难，协助病人翻身，拍背有效咳嗽，咳痰.定时做雾化吸入，协助排痰，保持呼吸道通畅，减少肺部感染并发症的发生。
5.4做好血糖监测。由于胰腺炎患者的胰腺B细胞受损，使胰岛素分泌减少，以及应激时胰高糖增加，它的功能促进肝糖元的分解，使血糖升高，糖代谢紊乱，临床上出现高血糖，常用微量推泵即生理盐水加适量胰岛素缓慢注入，认真做好未梢血糖监测，每4-6h做1次未梢血糖并做好记录，观察病人有无出现出冷汗、心慌、烦燥，出现低血糖时应报告医生，调整胰岛素的用量。
5.5准确、及时使用生长抑素。生长抑素能抑制胃肠道和胰腺内泌激素的分泌，常用生长抑素6mg和生理盐水500ml用微泵24小时静脉维持，生长抑素较昂贵、量少，要抽吸干净，以便达到治疗目的。
5.6做好24h出入量记录。根据医嘱合理应用抗菌药.注意水和电解质平衡，及时补充营养及钾、钠、氯、钙，应给患者留置导尿，以便观察每小时尿量，并正确记录以便了解肾功能情况。定时抽取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖电解后的变化，做好动脉血气分析的测定。
5.7营养。急性胰腺炎病人由于早期胰腺功能受损必须禁食，此时它的营养由静脉内供给一般情况下我们用深静脉给予，并将自行配制3L袋24h内均匀输入患者，使患者在禁食中从静脉期间得蛋白质、脂肪、糖和微量元素，以维持生命的基本活动。当胃肠功能恢复时，能全力和蒸馏水对半稀释后，从胃管注入开始时速度慢些，浓度从低到高，容量由少到多，速度应由慢到快渐进的进行，当患者逐渐过度经口进食时，尽量尊重患者的饮食习惯，能收到良好的效果。
5.8其他重要器官功能的护理。胰腺组织释放的大量血管活性物质，对心肺以外的其他重要器官也有着严重影响，如肝肾功能损害、胃肠道出血、胰性脑病等。在护理干预过程中除动态监测生命体征变化外，还应密切注意血糖、血常规、肝肾功能、电解质（尤其是钾、钙离子）的变化情况，注意患者呕吐物、排泄物的颜色、性状和量的多少。密切观察患者意识、瞳孔变化情况，注意有无烦躁不安、情感异常及反应迟钝等，警惕胰性脑病发生。一旦发现异常情况，随时报告医生并配合做相应处理。
5.9抗感染的护理。感染是重症胰腺炎的另一个主要死亡原因。因此，积极预防和治疗感染是又一个降低病死率的重要环节。合理使用广谱有效的抗生素固然是抗感染的主要措施，但防止肠道细菌易位也是一个不可忽视的问题。麻痹状态下的消化道是人体最大的“细菌池”。临床研究证明，绝大部分重症胰腺炎的感染源来自于消化道的细菌易位。在本组病例中，笔者采用单味大黄或以大黄为主的中药清洁肠道，对防止细菌易位引起的感染起到了显著效果。文献报道l4J大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低Oddi括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出。笔者在SAP确诊后立即经胃管注入或口服大黄浸出液200ml，每日2～3次，辅以腹部TDP或微波理疗，直至病情完全缓解，力争使患者在入院后48h内排出大便，必要时可行大黄浸出液保留灌肠。笔者认为，麻痹性肠梗阻不是给药的禁忌证，早期给药有可能缩短病程，减少并发症的发生，从而降低病死率。
5.10各种管道的护理。重症胰腺炎常因观察病情或治疗需要留置多种管道，如胃管、尿管、鼻导管、气管导管及CVP管等，手术患者还要留置冲洗、引流管。在护理干预过程中，各种管道必须妥善固定，注明其位置和长度以便观察有无脱出或移位。缝线脱落时，应重新缝合固定。患者翻身时要妥善放置各种管道，以免意外拉脱。盛有液体的引流袋不应高于腹部。加强侵入性管道尤其是CVP管或术后冲洗、引流管局部皮肤的护理，及时更换敷料，保持创口洁净。重症胰腺炎术后因坏死组织脱落常会导致引流管堵塞，应经常检查挤捏引流管以保持其通畅，必要时更换引流管。行腹腔灌洗者应注意引流液的颜色、性状、出入量及患者腹胀情况。定期做管道创口分泌物及腹腔引流液常规检查和细菌培养，根据药敏结果调整使用抗生素。在进行各种管道护理时应严格无菌操作，避免医源性感染的发生。
6出院健康指导。介绍有关胰腺炎知识，讲解本病的主要诱发因素和疾病过程。指导病人合理的饮食，饮食宜清淡，忌油腻食物，勿暴饮暴食，禁烟酒等刺激性的食物介绍有关胰腺炎知识，遵医嘱服用各种胰酶制剂。帮助患者及家嘱认识本病的诱发原因，以防再次发作。胰腺炎恢复期，炎症只是局限化了，而炎性渗出物往往需3—6个月才能完全被吸收。在此期间，有一些患者可能会出现胰腺囊肿等并发症，如果患者发现腹部肿块不断增大，并出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，则须及时就医，以免延误病情根据病情一般半年后才可以从事轻便工作，如有腹痛和腹胀不适，及时就诊。
7护理体会。重症急性胰腺炎恰当的护理措施，对疾病的痊愈起着非常重要的作用，因此，护理人员除了关心体贴病人外，还要有扎实的理论知识和熟练的操作技术，才能使病人产生良好的情绪，愉快的接受治疗，配合治疗，减少死亡，早日痊愈。
8讨论。生长抑素是一种广谱的胰酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等多种胰酶的活性，近年来才用于治疗急性胰腺炎。本组48例用传统的保守疗法加用生长抑素，42例显效（87．5％），显示疗效明显优于传统的保守疗法，获得好的疗效。总之，生长抑素治疗急性胰腺炎安全有效，能迅速阻止病程发展，明显缩短住院时间，值得探讨。
参考文献：
[1]中华现代护理学杂志2005年第2卷第5期杨庆
[2]外科护理学曹伟新李乐之主编