蒲豪杰（辽宁省大连大学附属中山医院辽宁大连116001）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）51-0297-02
溶血性尿毒症综合征（HUS）是一种以微血管溶血性贫血（MAHA）、尿毒症和血小板减少三联征为主要临床特征的疾病。发病与感染、药物、免疫缺陷、恶性肿瘤、遗传等因素有关。血浆置换(简称PE)为一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆和细胞成份,弃去血浆,而把细胞成分以及所需补充的白蛋白,血浆及平衡液等回输体内,以达到清除致病介质的治疗目的。
1.病例介绍
患者，男，22岁，入院前7天接种过麻疹疫苗，于2010年4月7日因面黄、乏力、皮疹、紫癜，酱油色尿且尿量少而入院。查体：T36.6℃，P20次/分，BP126/70mmHg。神志清，精神不振，发育正常，皮肤黄染，可见紫癜，双下肢水肿，24小时尿量120ml。实验室检查：血常规WBC13.45×109/L,Hb80g/L,PLT21×109/L,网织红细胞6.8%。血涂片：破碎、畸形红细胞占15%。APTT42.5s，TT26.5s。尿常规：蛋白3+，潜血3+，红细胞2+，管型+。生化：BUN27.85mmol/L,CREA586.8μmol/L,UA579μmol/L，间接胆红素69.4μmol/L，LDH1382U/L。血型：AB型，Rh(D)阳性。入院诊断：溶血性尿毒综合征。该患者在急性期的治疗，主要采用同型新鲜冰冻血浆置换术。置换治疗:应用德国贝朗多功能血液净化机及血浆分离器。方案：根据患者血常规结果、体重，计算患者的血浆置换量约AB型FFP2000ml。置换通道为右股静脉置单针双腔管，血流速80-100ml/min，置换率20ml/min，返浆率20ml/min，根据凝血4项，PLT计数、红细胞镜检，决定无肝素治疗，整个过程无不适。每日一次，每次置换量均为2000ml，共8次。期间配合床旁血液滤过治疗4次，每次输红细胞2个单位，同时使用丙种球蛋白，大剂量糖皮质激素冲击治疗，纠正酸中毒，稳定内环境，合理应用钙剂，调节免疫及对症处理等治疗。25天后，实验室检查结果：WBC8.7×109/L，PLT166×109/L，Hb86g/L，网织红细胞1.4%，LDH201U/L，BUN7.35mmol/L,CREA77μmol/L，UA308μmol/L，尿蛋白±、潜血（－）。转出重症监护室。
2.护理
2.1心理护理
治疗前我们采用通俗易懂的语言为其耐心、细致的讲解血浆置换治疗的必要性，以及可能遇到的情况及处理措施，以消除患者及家属的紧张情绪，患者及家属都表示理解并能够积极配合治疗。
2.2床旁血浆置换过程中常见不良反应的处理。
(1)过敏反应
处理：严密观察病情变化，出现过敏反应立即停止本袋血浆输入，静脉注射地塞米松5-10mg，若症状无好转，应立即停止血浆置换治疗。
(2)血压下降
由于体外循环容量过大或胶体渗透压偏低及血流过快引起。处理：注意观察生命体征变化，出现低血压时，降低血流量至30-40ml/min，待血压回升在恢复正常血流量；取头低足高位增加回心血量，遵医嘱给予50%葡萄糖静推40-60ml；要时刻保持弃液量与补液量相等，以免出现血容量不足引起低血压；考虑有血容量不足时遵医嘱输入白蛋白。
(3)凝血
预防：尽量保证动脉端足够的血流量及血液的连续性；适量增加抗凝剂的用量，避免分离器内凝血；调整适宜的分浆泵速度，一般分浆泵速度为血泵速度的30%以内；治疗中护士应严密观察机器的运转情况，发现凝血应立即停止血浆置换，及时通知医生，更换管路及分离器。
(4)低钙血症
血浆中的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，尤其肝功能衰竭时，枸橼酸代谢迟缓更易发生枸橼酸中毒。有的患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐，遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉推注，能够减少低钙血症的发生。
2.3常见机器报警的处理
(1）血流量不足报警
此报警提示血液流出不畅，与血管的选择与穿刺有关。首先检查穿刺部位是否有肿胀，确认针头未脱出血管，适当调整穿刺位置或患者的体位，如果针头脱出血管外，应立即拔出穿刺针并加压包扎，准备重新穿刺。
(2）静脉压过高报警
报警后应迅速查找原因，为了防止针头脱出，应告知患者治疗中保持平卧位，对躁动的患者应制动，必要时给予镇静剂。护士应该熟练掌握操作流程，仔细检查管路是否通畅。
(3）跨膜压（TMP）过高报警
其原因多余血浆置换中血流量不通畅或中断及肝素量不足有关。跨膜压一般设置不超过100mmHg，尽量保证动脉端血流量及血液的连续性；若TMP逐步升高，可给予生理盐水100-200ml冲洗，若出现分离器或管路内凝血应及时更换。
在血浆置换过程中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键，所以护理工作起着非常重要作用。这项治疗涉及了多方面的学科，对护理工作的要求更高,难度更大，需要护士具备高度的责任心、熟练的操作技能、严格的无菌观念、丰富的临床经验，同时要具备敏锐的观察能力和判断能力，才能保证治疗过程的顺利，防治并发症，这需要传染科护士不断地学习，不断地探索，不断地积累经验，并以严谨、科学、负责的态度做好每一环节的工作，才能最大限度地降低并发症的负面作用，提高临床疗效。
参考文献
[1]郭会敏，李颖，康沛，等.人工肝单纯血浆置换治疗的不良反应观察及护理.中华护理杂志，2001，36（12）：37-39.
[2]中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.
[3]董光富.血浆置换疗法的临床运用.中华实用内科杂志,2000,20（4）:195.