【中图分类号】R782.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0057-02
【关键词】拔牙术后出血应急处理
拔牙术后出血是拔牙后最常见的并发症之一，临床上一般拔牙术后30分钟左右吐出压迫棉球后，仍有明显新鲜出血，称为拔牙术后出血。我科自1996年以来，共诊治拔牙术后出血48例。现将对拔牙术后出血的应急处理及并发症的治疗体会报道如下。
1临床资料
48例拔牙术后出血者，男性17例，女性31例。下颌牙多于上颌牙，均为后磨牙。牙龈裂伤出血35例，占73%;牙槽窝出血13例，占27%。
2拔牙术后出血的原因
拔牙术后出血可由全身因素和局部因素引起，全身因素为血友病、血小板减少、紫癜、贫血、白血病、高血压、肝脏疾病等。大多数拔牙术后出血多系局部因素所致。如牙龈组织撕裂、牙槽突骨折、牙槽窝内血管损伤以及牙槽窝内残留炎性肉芽组织、断根碎骨片等。其中手术损伤是最多见的原因之一。
2.1牙龈撕裂多见后牙近中及远中牙龈分离不当，特别是下颌第三磨牙低位阻生者，在牙周韧带附着处将牙龈撕裂而引起术后出血。
2.2牙槽突折裂牙槽突折裂移位，多见于上颌第三磨牙挺拔及下颌第三磨牙冲拔病例。笔者曾见2例拔出上颌第三磨牙2小时后出血，先后行局部止血剂棉球加压止血、拔牙创内填塞明胶海绵等处理均不能止血，经X线片检查发现远中牙槽突折裂，以食指加压复位，咬棉球15分钟后出血停止。
2.3血管损伤常见拔牙术后损伤下齿槽动脉及小血管损伤。笔者见1例拔除下颌第二前磨牙和第一磨牙后2小时就诊，见牙槽窝底搏动性出血。
2.4全身因素笔者见慢性肝炎２例，肝硬化１例，３例高血压，病人拔牙术后出血。
3出血部位及特点
拔牙术后出血诊断并不困难，但必须尽快且准确查明出血部位及原因，牙龈损伤出血血凝块多偏于出血侧，牙槽窝出血血块多位于拔牙创正上方，呈水滴状或半球形，多见血块表面渗血。下颌舌侧骨板折断出血，常伴有舌侧粘膜充血肿胀，粘膜下血肿。上颌第三磨牙拔牙窝出血，若填塞止血无效，应考虑其远中牙槽突折裂。
4应急处理
4.1心理支持拔牙术后出血患者口吐鲜血，精神紧张，恐慌。因此，适当的心理引导至关重要，因为精神紧张使心跳加快，血压升高，血液循环加快，可导致拔牙术后出血不止。首先要稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理，耐心细致地作好解释工作。
4.2常规处理牙拔除术后出血时间较长，除进行必要的局部处理外，可根据病情采取静脉推注高渗葡萄糖、输液或输血等措施。
5拔牙术后出血的常用止血方法
5.1局部压迫止血棉球沾肾上腺素液置于拔牙创，加棉卷咬合压迫止血，用此方法处理牙龈裂伤29例，5～15分左右止血。
5.2填塞加压止血对牙槽窝搏动性出血或中等量渗血，局部压迫止血无效者。采用明胶海绵、碘仿油纱条填塞，压迫止血。
5.3搔刮牙槽窝对根尖周病、牙周疾病拔牙术后出血者。首先在局麻下刮除牙槽窝内炎症肉芽组织及碎骨片。
5.4牙槽突折裂复位为预防拔牙出血，在拔除上颌第三磨牙术后，应用食指由上第三磨牙远中牙槽突向近中挤压、复位。下颌第三磨牙舌侧向颊侧挤压舌侧骨板，使折裂移位的牙槽突复位。
5.5缝合法对于因牙龈黏膜撕裂造成的出血，将两侧牙龈作水平褥式缝合，使两侧黏骨膜紧张，有助于止血，缝合后压迫止血约30分钟左右。
5.6全身用药见3例高血压拔牙术后出血。除一般处理外，同时口服降压、镇静药物。其中1例肌注止血敏后才慢慢控制出血。1例肝硬化患者拔牙术后出血，化验虽出凝血时间正常，经局部处理效果不佳，最后转内科住院治疗后，出血停止。
6讨论
6.1预防拔牙术后出血的关键是减少拔牙创损伤，防止牙龈撕裂及牙槽突折裂，术者应正确使用牙挺，可减少牙槽突折裂。在挺拔上颌第三磨牙时，向远中撬力尽量避免过大，拔除后应常规用无菌纱布包裹食指加压缩小拔牙窝。
6.2对高血压及肝脏疾病患者，拔牙应慎重考虑。若血压在180／110mmHg的患者，采取降压措施，同时服用镇静剂。慢性肝炎病人，拔牙前应配合保肝药物治疗，给大量维生素K、维生素C，术后密切观察拔牙创。如怀疑为血液病患者，首先要作必要血液学检查。
6.3牙槽窝填塞止血物应具有止血、可吸收、不影响拔牙创愈合为准。用明胶海绵、碘仿、肾上腺素为填塞物，不仅止血效果好，同时还杜绝了术后干槽症的发生。对牙槽窝内动脉性出血，采用碘仿油纱条填塞时，在填塞5~7天后可渐渐地取出，不必再次更换填塞物，也达到了止血的目的。
6.4分层去除血凝块，牙槽窝出血，根据出血部位分上、下、中三层去除牙槽窝血凝块。分层去除血块，手术视野清楚，便于确定出血部位，避免盲目一次去除牙槽窝全部血凝块，不利于拔牙创愈合。