宋其生蔡春葵（辽宁省大连市结核病医院辽宁大连116011）
【中图分类号】R136.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0016-02
【摘要】背景及目的γ-干扰素释放试验（IGRA）在结核患者进行抗结核治疗及潜伏性感染者进行预防性治疗后结果反应不一，机制至今不明。本研究针对一起结核爆发事件进行队列研究，探索IGRA变化的机制。方法对一起学校结核爆发事件进行随访，检测病例组，预防性治疗的接触者组，未预防治疗的接触者组三组群体的IGRA结果变化。结果三组研究对象的γ-干扰素释放水平（IFN-γ）在随访后总体均值都明显降低，统计学有显著差异性（P<0.05）；三组群体IGRA的阴转率分别为50.0%，50%，48.4%。但是三组之间在随访前后无论是IFN-γ释放水平还是IGRA阴转率都没有显著差异性（P>0.05）。结论化疗不是导致IGRA结果变化的主要原因，IGRA结果可能仅仅反映宿主机体内免疫系统的免疫状态。
【关键词】结核γ-干扰素释放分析实验
IGRA反应结果随时间的变化在阐明细胞免疫机制的动力方面，以及作为治疗进展或评价未来发展成活动性结核的风险等方面都非常重要。但在不同类别的疾病环境中，比如在潜伏性结核感染或者活动性结核病的成年人的治疗过程中，一系列试验研究却显示在治疗的反应中会出现各种不同的γ-干扰素（IFN-γ）结果：一些研究显示治疗后IFN-γ水平下降[1，2，3],而另一些研究则显示治疗后增加[4，5]或保持不变[6]。至今为止缺乏合理的解释。而在同一环境中同时对病例，接受药物预防性治疗的接触者及未接受药物预防性治疗的接触者三组研究对象进行IGRA随访的研究很少。
本文通过对中国大连一所高校中爆发结核病疫情的群体进行半年的随访，通过队列研究进一步探索引起IGRA结果变化的可能原因。
1材料与方法
1.1研究对象
以一所大学分院某专业发生的一起结核爆发事件作为起始点研究。该年级在2010年3月-11月之间共发生20个结核病例。该年级共有520个学生，其中473例（91.0%）左上臂存在卡介苗接种卡痕。513例接触者于2010年5月接受了IGRA检测。第二次接受IGRA检测的时间为2011年5月，同时有前后两次检测结果的志愿者共有200人，包括18个病例，20个预防性抗结核治疗的密切接触者和162个未接受治疗的接触者。所有研究对象全部志愿参加，并签署知情同意书，符合伦理学标准。
1.2检测手段
IGRA:用来进行γ-干扰素释放试验的试剂盒(简称为A.TB)由海口VTI生物研究院提供（国食药监械（准）字2011第3400801号，本次使用试剂批号20100601）。
检测过程及结果判定按制造商指导进行。
1.3统计方法
所有统计资料采用SPSS15.0软件进行处理。三组研究对象间IFN-γ水平的差异性检测用Kruskal-WallisTest非参数检验；三组间IGRA阴转率的比较采用卡方检验；P＜0.05认为有显著统计学差异性。
2结果
2.1结核患者、接受药物预防性治疗的密切接触者与未接受药物预防性治疗的密切接触者、IFN-γ水平、IGRA的变化。
参与第二次复查的结核病例共有18个,治疗前后IFN-γ检测均值分别为8.63±6.56IU/ml，4.66±3.57IU/ml，二者有显著差异性（P=0.038）。绝大多数病例治疗后IFN-γ水平明显下降。其中，11例IFN-γ水平显著下降，2例没有明显变化，其余5例明显增加。16例IGRA+病例中，8个阴转，阴转率为8/16（50.0%）。2个阴性病例中，有一个转阳。
选择接受药物预防性治疗的接触者共有20人，治疗前后IFN-γ水平均值分别为8.32±6.40IU/ml，4.81±3.17IU/ml，与患者相似，大多数对象在接受预防性抗结核治疗后体内IFN-γ释放水平明显下降，两次结果有显著统计学差异性（P=0.026）。其中13例明显下降，1例无明显变化，其余6例增加。接受预防性治疗的16个IGRA+者中，有8个阴转，阴转率为50%，而剩下的4个阴性对象中，无一例阳转。
未接受预防性治疗的对象共有162人，第一次检测的IFN-γ均值为10.71±5.28IU/ml，第二次检测结果均值为5.08±3.60IU/ml，二者之间有显著差异性（P=0.00）。其中126例水平下降，6例无显变，其余30例增加。157例IGRA+人群中，76人发生阴转（48.4%）。其余5例阴性者则无阳转发生。
2.2三组研究对象随访前后IFN-γ水平及IGRA阴转率之间的比较
治疗前三组对象的IFN-γ水平之间无差异性（P=0.075，H=5.191）。
治疗后三组对象IFN-γ水平之间同样没有差异性（P=0.800，H=0.446）。
治疗前后三组对象的IGRA阴转率之间没有差异性（卡方检验：P=0.995，x2=0.01）。
3讨论
目前，尽管IGRA在结核患者，接受药物预防性治疗的密切接触者治疗前后变化方面的研究很多，但结果和结论却不相同。我们试图通过一起结核爆发事件同时对事件中的病例，接受药物预防性治疗的密切接触者及未接受药物预防性治疗的密切接触者三部分对象的IGRA检测结果进行随访及比较，以探索引起IGRA结果变化的可能原因。
三组对象在随访后整体IFN-γ水平均下降的结果及阴转率与其他一些研究相近或相同。这可以解释为经过治疗后体内结核菌被清除，导致γ-干扰素水平降低。但我们观察到，无论是病例组，预防性治疗组中都存在部分对象在随访后IFN-γ水平升高或是没有明显变化的情况，这说明化疗并不一定导致IFN-γ水平下降。有学者认为这种现象可能是因为治疗前体内结核菌量较多，分泌的蛋白负荷较多，抑制了CD4T细胞分泌γ-干扰素，但在治疗后随着结核菌量与蛋白负荷的减少，机体的免疫功能逐步恢复。
另外，我们发现无论是随访前后IFN-γ检测水平之间的比较还是IGRA阴转率之间的比较三组研究对象之间在统计学上都没有显著差异性（P>0.05），这让我们有理由相信抗结核治疗对IFN-γ水平的变化的影响并非化疗本身而更可能是由于治疗后改变了宿主内结核菌的含量，继而改变了其分泌的蛋白负荷量，从而改变了结核菌蛋白负荷量与机体免疫系统之间的动态平衡，最终导致IGRA结果的改变。因此除了感染结核菌的个体在限制细胞内结核菌的生长能力并不相同原因之外，IGRA结果的变化反映的可能仅仅是机体与结核菌之间的免疫反应的一种状态而已。
本文的不足在于，在随访的半年时间内没有进行连续检测，不能对IGRA的具体演变进行分析。病例数及接受预防性治疗组的群体中数量相对较少，可能对结论有一定的影响，期望在以后的研究中进行大样本的检测以进一步探索这部分群体的转归情况和变化机制方面的研究。
参考文献
[1]CheeCB,KhinMarKW,GanSH,BarkhamTM,PushparaniM,WangYT:LatenttuberculosisinfectiontreatmentandT-cellresponsestoMycobacteriumtuberculosis-specificantigens.AmJRespirCritCareMed2007，175:282-287.
[2]AikenAM,HillPC,FoxA,McAdamKP,Jackson-SillahD,LugosMD,DonkorSA,AdegbolaRA,BrookesRH:ReversionoftheELISPOTtestaftertreatmentinGambiantuberculosiscases.BMCInfectDis2006，6:66.
[3]CarraraS,VincentiD,PetrosilloN,AmicosanteM,GirardiE,GolettiD:UseofaTcell-basedassayformonitoringefficacyofantituberculosistherapy.ClinInfectDis2004，38:754-756.
[4]DominguezJ,DeSouza-GalvaoM,Ruiz-ManzanoJ,LatorreI,PratC,LacomaA,MilaC,JimenezMA,BlancoS,MaldonadoJ,etal.T-cellresponsestotheMycobacteriumtuberculosis-specificantigensinactivetuberculosispatientsatthebeginning,during,andafterantituberculosistreatment.DiagnMicrobiolInfectDis2009，63:43-51.
[5]RicheldiL.Anupdateonthediagnosisoftuberculosisinfection.AmJRespirCritCareMed2006，174:736–742.
[6]BosshardV,Roux-LombardP,PernegerT,MetzgerM,VivienR,RochatT,JanssensJP:DoresultsoftheT-SPOT.TBinterferon-gammareleaseassaychangeaftertreatmentoftuberculosis?Respiratorymedicine2009，103:30-34.