祝兆刚（黑龙江省大庆油田总医院集团南区医院龙凤热电厂社区卫生服务中心163000）
【中图分类号】R574.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0256-02
小肠瘘原因很多，大致可分为手术、损伤、疾病引起和先天性等。其中绝大部分为手术所引起。
1临床表现
胃肠道手术或腹部外伤后从切口或创口持续流出肠内容物就提示有肠瘘存在。如手术或伤后出现腹膜炎症状和体征时亦首先应当考虑到有肠瘘的可能而应予以确诊并处理。有时经验不足的外科医师面对一名发热38℃、脉率100/min、腹胀、腹部压痛的术后病人往往由于其无主诉腹痛、发热不太高，又无腹肌强直而迟疑不决、贻误诊断时机而肇致死亡。实际上腹部手术后病人对腹腔感染的反应与正常人有所不同，发热、腹痛、腹肌收缩等反应均明显减弱。这一点应予注意。遇到这类病例，应做B超和腹部摄片检查，观察有无腹腔或膈下脓肿或膈下游离气体，有阳性发现应予引流；即使无阳性结果仍不能除外，可做事腹腔穿刺以证实临床诊断。必要时可重复上述检查。
小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。
一般于胃肠道手术后2～7d，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟>100次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口感染。当切口穿破后可排出脓血性液体，24～48h后流出大最液体，即肠液。经引流后，病人发热和白细胞计数增高等症状可有所好转。
由于丢失大量肠液，可造成严重的水、电解质失衡，甚至出现低血容量性休克。病人不能进食，加上营养补充又困难，很快出现体重下降、消瘦，表现为营养不良。病人又可并发脓毒血症和(或)败血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通畅，感染得到控制，一般情况好转，又能及时有效地补充营养，瘘口可自行关闭。
另由于大量肠液自瘘口流出，因此瘘口周围皮肤往往潮红、糜烂，呈湿疹样改变。
引流量的多少，对于估计瘘位置的高低很有价值。一般讲，高位小肠瘘引流量多而质稀薄，内含胆汁及胰液，而低位小肠瘘的引流物较少且质稠。切口筋膜裂开的引流液较清，多发生于术后2～5d。因此，发生时间有助于鉴别切口筋膜裂开还是早期肠管破裂。
2治疗
2.1小肠内瘘的治疗
首先要解决原发病变，如为肠克罗恩病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。可施行单纯瘘口修补术，如胆囊十二指肠瘘可在分离两者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的瘢痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊。如内瘘处肠管有瘢痕狭窄、肿瘤或重度炎症等，宜切除病变肠段做对端吻合。
2.2小肠外瘘的治疗
因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。
2.2.1早期腹膜炎期，大致在发病后2～4周。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。
(1)发现腹腔脓肿，即予彻底引流：诊断腹膜炎或腹腔脓肿后，可做短时间准备后及早剖腹引流。吸尽脓液，找出瘘口，冲洗腹腔后安置双套管引流。注意有多发脓肿的可能而勿遗漏。引流管宜放到瘘口附近的最低位。最好在双套管上另固定一根细塑料管以做冲洗用，可不断用含抗生素的无菌水冲洗脓腔和引流管，以保证良好引流。
(2)纠正低血容量和水、电解质紊乱：很多肠瘘患者有血管内和组织间液的重度丢失。所以在剖腹引流前应首先纠正低血容量，并补充足量的等渗液。同时安放胃肠减压使胃肠道处于功能静止状态，减少分泌，减低丢失量。引流术后的补液量和组成可参考肠瘘引流量和胃肠减压量，尿量，皮肤的弹性等加以调节，尚可测定电解质和血气分析以了解电解质和酸碱平衡的紊乱程度，必要时亦可测定中心静脉压。一般在治疗头几天内即可完全纠正，以后再根据丧失量予以补充以维持内环境稳定。
(3)应用抗生素以控制感染扩散：可应用一种广谱抗生素和一种氨基苷类药物，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时的辅助措施。如经过上述治疗后仍继续有感染中毒现象，提示尚有腹腔脓肿存在的可能，须重复摄片及B超检查，必要时做CT检查以发现脓肿予以处理。
(4)控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘尤其高位肠瘘由于含大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除最常用的双套管负压持续吸引的方法外，尚可让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处于身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据以决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂氧化锌软膏，Kamya胶等以防止皮肤糜烂。
2.2.2中期大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，还应继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。
肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由于从肠瘘丧失过多，而热能的摄入不足。很多学者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报道血清白蛋白低于2.5g/dl者33.8％死亡，高于2.5g/dl者仅6％死亡。
补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择。
(1)静脉营养：肠瘘初期不可经口进食，因为食物可在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。所以在肠瘘的初期安放胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在水和电解质紊乱纠正后即可开始静脉营养。只需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。肠瘘病人每日需要热能12552J以上，外周静脉补液难以完成这一要求，需在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。
(2)经导管或经口进食：从长远看，经消化道给营养优于经静脉营养，因为肠黏膜自身的代谢很大部分依靠肠腔内营养物。方法根据瘘位置而异。高位瘘可经口插管至瘘口下方灌注高热能高蛋白流质食物或混合奶，亦可在瘘远端做空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远段或结肠瘘可经口进正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，往往除静脉营养外以给要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加无机物和维生素。
通过以上治疗，有40％～70％的肠瘘可自行愈合。
3讨论
小肠外瘘的病死率为10％～20％，在其预后因素中，患者的年龄、肠外瘘的病因、腹腔感染、瘘口的部位和数目、肠液引流量的多少均是影响其预后的因素。如70岁以上患者的小肠外瘘病死率达62％；高流量瘘的病死率超过20％；多发瘘的病死率高于单发瘘；正常肠段的肠瘘病死率不足20％，而病例肠段可达48％，放射性肠炎达77％，新牛物肠段为54％；急诊手术引起肠瘘的危险性较择期性手术增加3～4倍；伴有腹腔感染者的肠瘘病死率高。
参考文献
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[2]林国乐,邱辉忠,蒙家兴,肖毅,吴斌.医源性直肠阴道瘘的成因分析和治疗方法探讨[J].中国普通外科杂志,2006年09期.