朱小翠潘钻琴季丽娟
（江苏省高邮市人民医院225600）
【摘要】目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用与效果。方法对全院护士进行培训，成立根本原因分析小组，找出近端原因，确认根本原因，制定整改措施并执行。结果降低护理不良事件发生率，提高出院患者满意率，提高不良事件上报率，差异有统计学意义（p<0.05）。结论根本原因分析法在护理不良事件中的应用，提高了护理质量，并为患者提供优质高效的护理服务。
【关键词】根本原因分析法护理不良事件安全管理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0332-03
Rootcauseanalysisintheapplicationofthenursingadverseevents
ZhuXiaocui,PanZuanqin,JiLijuan
(GaoyouPeople’sHospitalofcardiology，Yangzhou,Jiangsu，225600,China)
【Abstract】PurposeDiscusstheapplicationofrootcauseanalysisinandeffect.MethodsEstablishingtherootcause?analysis??groupandtrainingthenursescanidentify?theproximalcausesandrootcauses,Acordinglymakeupcorrectiveactionand?Implementation.ResultRootcauseanalysis?method?canreducethe?incidenceofnursingadverseevents,improvethe?patientsleavinghospitalandraise?therateof?adverseeventreporting.Thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionRootcause?analysiscan?improvethequalityofnursing?andprovide?highqualityservice?forthepatients?nursingin?applicationofthenursing?adverseevents,
【Keywords】Rootcauseanalysisnursingadverseeventssecurityadministration
护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1、2]。护理不良事件管理是护理安全中重要的一个环节，护理不良事件的及时上报，可使管理者对护理不良事件的再次发生找出工作环节中的问题，杜绝类似不良事件的再次发生，为患者提供安全的就医保障[3]。根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA）是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析并找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理方法[4]。该方法分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨，我院从2013年1月开始采用RCA对护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近段原因和根本原因，探讨防范措施，减少类似事件发生，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院为二级甲等综合性医院，核定床位800张。共有护理人员382名。其中，主任护师2名，副主任护师15名，主管护师115名，护师43名，护士207名。本科96名，大专197名。中专89名。
1.2方法
1.2.1护理人员培训内容组织全院护士学习《护理不良事件分级标准》、《护理不良事件上报制度》、《患者安全目标》、《护理不良事件防范》、《应急预案》。组织全院护士长及各单元护理安全员学习根本原因分析法实施步骤及意义。根本原因分析法的思路是通过事件过滤机制或者将大量事件简单处理来降低医疗风险[5]。通过学习传达让全员了解根本原因分析法的意义。我院制定的护理不良事件分为三个等级。具体见表1
表1护理不良事件分级
1.2.2成立RCA小组小组由护理部成员及全院护士长及各单元护理安全员组成，护理部主任任组长，小组成员进一步学习根本原因分析法并能系统的理解，制定整改措施。
1.2.3收集不良事件相关资料护理部收集全院护理不良事件上报的资料，各科护士长调查护理不良事件的时间、地点、人员。调查是否与人、管理、环境、认知等因素相关。评估患者病情、工作流程，保存与事件相关的文件物品。将事件经过按等级在规定的时间向护理部汇报，护理部组织小组成员进行分析，让大家的思维集中到事件的整个过程，而并非结果。2012年1-12月共收集护理不良事件158例，其中一级42例，二级67例，三级49例。2013年1-12月共收集护理不良事件132例，其中一级28例，二级62例，三级42例。
1.2.4找出近端原因采用护理质量控制中常用的鱼骨图对所发生的护理不良事件的近段原因进行分析（图1）。
1.2.5确认根本原因在2013年度132例中，核心制度落实偏差、重点时段排班不合理，3年内护士规范化培训不到位，在核心制度落实不严中占护理不良事件中的41％，加床多迁床频繁，未制定迁床流程，导致在迁床中出现的不良事件比例较大，占核心制度的32％，重点时段所发生的不良事件中占护理不良事件中的22％，新护士在不良事件发生中尤其是工作不足一年占26％，如何从众多的直接原因中发掘出根本原因呢？要问三个问题：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被纠正或者排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为直接原因，如果为“否”，则为根本原因。
1.2.6制定和执行整改措施护理不良事件管理是反映一个医院护理安全文化建设水平、提升护理质量的关键环节之一，能否有效防范取决于对护理不良事件的认识和处理方法[6]。根据选出的原因，有针对性地制定整改措施：（1）强化核心制度的执行力，以制度管人；（2）加强年轻护士的规范化培训，以训练促提高，通过床旁情景考核提升专业实践能力；（3）做好医、患、护的三向沟通，责任护士参与医生查房，及时了解病情，正确开写、准确执行医嘱；（4）严格执行操作规程、规范，对流程制度等进行三年一改进；（5）认真做好带教，做好新护士、轮转护士的入科培训；（6）遵循满足需求、结构合理、公平、按能力上岗、人性化、效率等排班原则，弹性排班，新老搭配，重点时间段安排高年资护士把关，指导工作；（7）护士长及安全员重点关注新护士、近期轮转护士、单兵作战能力差的护士、情绪不稳定的护士；（8）在全院各层面护理质量与安全管理分析会上，定期不定期反馈问题、集思广益分析原因、提出改进措施、报告跟踪结果，以杜绝同一问题再次发生，持续质量改进。
1.2统计学方法采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
（表2-4）
表2实施前后护理不良事件分类及发生率比较（n）
3讨论
3.1提升了管理者的管理理念传统的管理理念往往是将护理不良事件的原因直接归咎于护士个人行为上的错误，而护理的不良事件原因是众多环节因素中组成的，其中有个人原因，更多的是系统流程上的原因。我们不但对个人原因加以改进，而且还可以对系统流程上的原因进一步分析和整改，可减少或杜绝该类不良事件的发生，保证了护理安全。根本原因分析法的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”；由“人不应该出错”转变为“人是容易出错的”。因此，在护理不良事件中发生最多的是核心制度落实，尤其在执行医嘱时所占比例较大，要从每一例不良事件中加以分析整改，严格执行“三查八对”双人核对后再执行。我院在重点时段加强人力管理，节假日护理部成员轮值，各护理单元由护士长及护理安全员轮值。上午治疗高峰及晚夜班遇有突发情况随时启动备班及全院紧急情况人员调配预案，最大程度上减少因人力不足而导致的不良事件发生。护理管理者日、周、月质控重点发现问题不能只局限的考虑人为因素：“责备当事人没有责任心，为什么只是你出错，别人怎么不出错？”的错误理念提升了从根源分析解决问题的能力，做到了科学管理，提高了护理质量，切实保障护理安全。
3.2明显降低了护理不良事件发生率，提高出院患者满意率实施根本原因分析法后护理不良事件明显下降，表2，3显示，由原来的0.59％下降到0.44％，由于降低了护理不良事件发生率从而也提高了患者满意率。根本原因分析法是科学的管理方法，以科学依据为基础，通过深入的分析，从根源开始查找，从不同角度分析，如从系统、流程、制度、个人行为找原因，然后找到切实可行的实施方案及改进措施。这种分析方法有利于管理者理清思路，从根源上彻底发现问题及解决问题，减少了相类似的事件重复发生。在所发生的护理不良事件中，核心制度执行不严占得比例最大，其次是重点时段，再次是低年资护士、加床多。因此，管理者重点管理的内容是加强核心制度的制定及落实、重点时段的管理、切实做好护士1-3年规范化培训。实行同质化管理：治疗室布置局统一；冰箱、抢救车、易混淆药品规范化管理；全院护士掌握常用各型号精密仪器的性能使用流程。护理部与其他职能科室加强沟通，院部层面上重视精细化管理，制定相关质量指标，加快病人周转。
3.3建立了非惩罚性不良事件上报制度，提高了上报率
表4显示，实施后明显提高了护理不良事件上报率，从实施前的79.1％提高到实施后的93.9％。根本原因分析法主要注重系统改进，鼓励主动上报采取无惩罚制度，每上报1例，奖励个人当月绩效系数5%，隐瞒不报分别扣除当事人及护士长当月绩效系数5%。事件发生后错误分享，管理者不再追究“谁”犯了错误，而是从系统上找原因，减少因系统、流程、制度上的原因而导致的差错，对存在问题进行剖析、整改，从而减少了护理不良事件的发生，保障患者安全，营造安全护理文化的氛围。从机制上鼓励科室和个人主动自觉上报，提高了护理不良事件上报率。护理质量是护理管理的核心，如何提高护理质量是全员参与不断改进、不断提升的管理过程。
参考文献
[1]BrennanTA，soxCM，BurastinHR.Relactionbetweennegligentadverseeventsandtheoutcomesofmedicalmalpractice-itigation[J].NengiJMed,1996,(335);1963-1967.
[2]彭刚艺，陈伟菊.护理管理工作规范[M].第四版.广州：广州科技出版社，2011：112.
[3]郑华蓉，黄祥智.实施免责法护理缺陷上报机制，打造护理安全文化[J].护理学报，2012,19（4A）：36-38.
[4]崔妙玲，应燕萍，彭雪娟，等.96例住院患者跌倒的根本原因分析及对策[J].中国护理管理，2013,13（2）：43-45.
[5]蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J]中华护理杂志，2011，46（1）：62-64.
[6]区洁崧，梅鸾仙.188例护理不良事件分析于防范对策[J].中国实用医药，2012,7（14）：265.