彭瑞宇1翁稚颖2王烨1
（1昆明市第三人民医院妇产科云南昆明650032;2昆明医学院药学院云南昆明650031）
【摘要】目的探讨药物流产后阴道出血的不同药物治疗效果方法将238例早孕妇女分为3组A组药物流产后予缩宫素10μ肌肉注射一次，阿莫西林胶囊预防感染治疗。B组药物流产方法同A组，排出孕囊后肌肉注射缩宫素针10μ一次，同时加服米非司酮片50mg，每12小时一次，共2次，阿莫西林胶囊预防感染治疗。C组药物流产方法同A组，排出孕囊后肌肉注射缩宫素针10μ一次，同时加服米索前列醇片0.2mg，每12小时一次，共2次，阿莫西林胶囊预防感染治疗。结果B组药物流产后阴道出血量少于A、C组(P<0.05)，且总有效率高（P<0.05）。结论米非司酮对缩短药物流产后阴道出血时间效果显著，同时能提高完全流产率，减少出血量及宫腔操作，值得推广应用。
【关键词】药物流产阴道出血米非司酮米索前列醇催产素
近来米非司酮配伍米索前列醇用于终止早孕的方法，因其具有安全、方便、痛苦性小而且成功率可达80%以上而广泛应用于临床。但由于其流产后出血时间长，感染等不良副作用已愈来愈受到医患双方的关注，我科在为患者终止早孕后采取了三种不同方法预防和治疗药物流产后出血及感染取得了不同的效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
我院就诊的早孕妇女238例，均停经≤50天，年龄最小16岁，最大47岁，平均年龄29-30岁，经B超证实宫内妊娠，孕囊最大直径均≤4.0cm，且无药物禁忌症者，白带常规未检出滴虫、霉菌，自愿接受药物流产终止妊娠者。
1.2药物来源
米非司酮（mifepriston）每片25mg（上海华联制药有限公司生产）；米索前列醇（misoprostol）每片200ug（上海华联制药有限公司生产）；缩宫素注射液（oxtocin）每只10?(上海木禾制药有限公司生产)。
1.3方法
将238例观察对象采用双盲法随机分成三组。A组于上午8点空腹温开水口服米非司酮片50mg,晚8点空服25mg,次日上午8点和晚8点均各空服25mg米非司酮片,第三日晨7点空服米非司酮片25mg后1小时加服米索前列醇片0.6mg,予留院观察6小时,6小时内排出孕囊后立即予缩宫素针10μ肌肉注射一次,阿莫西林胶囊500mg每日三次连服5天。B组药物流产方法同A组，排出孕囊后肌肉注射缩宫素针10μ一次，同时加服米非司酮片50mg，每12小时一次，共2次，阿莫西林胶囊500mg每日三次连服5天。C组药物流产方法同A组，排出孕囊后肌肉注射缩宫素针10μ一次，同时加服米索前列醇片0.2mg，每12小时一次，共2次，阿莫西林胶囊500mg每日三次连服5天。
1.4效果评价
所有观察对象均为服用米非司酮加米索前列醇后6小时内排出孕囊者，3组观察对象的妊娠时间和年龄之间经统计学检验无明显差异，具有可比性。观察3组的流产率、阴道出血时间、出血量、转经时间及清宫率。
1.5疗效判断标准
治愈：用药后孕囊完全排出，阴道出血<7天,B超提示宫内未见异常影像,且自然转经者。
有效：用药后孕囊排出，但阴道出血<14天，B超未提示宫内有异常影像，且自然转经者。
无效；用药后孕囊排出，但阴道出血时间长，B超提示宫内有异常影像或需清宫者。
1.6统计学处理
计量资料用t检验，计数资料用x2检验，检验水准取0.05。
2结果
2.1流产效果
A组总有效率为80.68%,B组总有效率为92.10%,C组总有效率为89.19%,A组与B、C组之间有显著差异，见表1。
2.2流产后阴道出血量
B组阴道出血量明显少于A.C组,结果见表2。
表2三组阴道出血量的比较
2.3流产后复经时间
A、B、C组转经时间无明显差异，结果见表3。
表3三组转经时间的比较
3讨论
3.1药物流产后导致阴道流血时间长，不完全流产的原因主要有以下几方面1.妊娠蜕膜或滋养组织残留，滞留宫腔是药物流产后阴道流血的主要原因。李瑞珍等[1]研认为，药物流产常规用药时间短，剂量不足。当孕囊排出后，由于不再应用米非司酮宫内残留物失去药物继续作用，蜕膜、绒毛的细胞调亡可发生逆转，而重新获得活动，部分已自宫壁剥离组织可重新定位于宫腔或宫颈的某些部位，排出缓慢或不能排出，致不全流产。2.药物流产前宫颈炎症或阴道炎，药物流产后阴道流出的血液成为病原体的培养基，大量繁殖，加上患者流产后机体抵抗力下降，宫颈口未完全闭合，导致宫腔内继发性感染，阴道出血。3.子宫蜕膜层血供欠佳,使蜕膜不能在短期内较快地剥脱和再生。4.药物流产后雌激素，孕激素水平不同步，影响子宫内膜的修复[2]。5.子宫收缩或复旧不良。6.个体差异（如年龄、孕次、产次、子宫位置异常、孕囊大小、剖宫产史）。
3.2米非司酮的作用：米非司酮与孕酮结合后抑制孕酮对子宫的正常生物效能，并通过与孕酮受体结合而起到阻断孕酮的作用，它作用于子宫内膜的孕酮受体，引起蜕膜和绒毛变性，导致内源性前列腺素释放，并促进宫缩和宫口扩张。药物流产者在绒毛排出后子宫蜕膜未能及时完全排出或少量绒毛组织残留是导致阴道流血时间延长的主要原因，而米非司酮能诱导和促进滋养细胞凋亡[3],本研究中我们采用加服米非司酮50mg，每12小时一次共100mg。其机理在于延长机体内血药浓度,因为米非司酮的半衰期为24小时,口服20分钟即可在血液中测得,1-2小时达高峰,6-8小时血浓度由高峰进入平台,可维持24小时,而加服的意义在于维持机体恒定的血药浓度,以弥补常规用药的不足,维持并加速蜕膜,绒毛组织的细胞凋亡,同时蜕膜,绒毛细胞间粘附力及细胞与基质间粘附力下降,进一步促使蜕膜,绒毛自宫壁剥离[1]。本研究亦证明了加服米非司酮后总有效率得到了提高，且阴道出血时间明显缩短，减少清宫率，增加完全流产率的作用，也突出了药物流产非侵入性的特点。
3.3米索前列醇的作用：加强子宫收缩，促进胚囊及绒毛组织的排出，米索前列醇口服吸收迅速，在用药后15分钟内，血浆活性代谢产物可达峰值，6小时后血液中无法测得，加服米索前列醇的意义在于延长其药物作用，克服孕妇因内源性前列腺素释放不足和外源性前列腺素不足而出现子宫收缩的程度不够，胚囊排出后蜕膜组织难于剥离排出而造成的药物流产后阴道出血多，出血时间延长等副反应[4]。本研究也证明了加服米索前列醇可提高完全流产率，但总有效率及阴道出血量均不及米非司酮，这可能是由于雌激素水平低对子宫内膜的修复慢，使子宫对缩宫素和前列腺素的敏感性降低，影响子宫收缩，导致蜕膜滞留宫腔不易排出。
3.4缩宫素的作用：直接兴奋子宫平滑肌，尤其对子宫体兴奋作用大，可增强子宫节律性收缩及频率，加强宫缩，使未重新定位于宫腔或宫颈的残留组织排出，减少出血量。本研究认为在药物流产后肌肉注射缩宫素，其总有效率为80.68%低于进年来文献报到其它药物治疗药物流产后阴道出血的有效率[5,6]，可能是因为缩宫素代谢时间短，一次用量不能维持机体内的血药浓度，所以其流产率与常规药物流产法的流产率相似。
综上所述，我们认为药物流产后肌肉注射缩宫素10μ，同时加服米非司酮可明显提高流产率，减少出血量，缩短流血时间，减少因宫内残留物而导致的子宫内膜炎和盆腔炎的发病率，且口服用药方便，不影响工作和生活，在临床上有实用价值。另外,药物流产后阴道出血,B超检查必不可少,它能直观的反应宫内情况,若宫内残留物的回声团>0.8cm需行清宫术,<0.8cm的点状或条状回声,可暂时给予药物治疗(在出血量少的情况下),以减少宫腔操作[7]。
参考文献
[1]李瑞珍，王振海，吴瑞芳等.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜与绒毛细胞调亡及其调控基因的研究，中华妇产科杂志1999；34：281-283.
[2]邱晓燕，李大金，周光荣等.米非司酮抗早孕宫腔组织的病理学研究，中华妇产科杂志1999；34；272-274.
[3]扬亚洲，曹泽毅，韩字研等.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖和调亡的影响，中华妇产科杂志1998；33（5）；270-271.
[4]徐敏娟，米索前列醇对缩短药物流产后阴道出血时间的观察，浙江预防医学2002；14（6）；64-65.
[5]吴坚，周漫天.缩宫素治疗药物流产后出血临床观察，中国医师杂志2004；6（!)；127.
[6]付小红，方琳.中国实用妇科与产科，2001，9（9）568.
[7]沈燕，姜萍.药物流产后阴道出血的B超观察，四川医学2002；23（3）；288-289.