吴秋林陈林刘菊（四川简阳市人民医院641400）
【摘要】目的：总结心内直视下瓣膜置换术同期双极射频消融治疗心房颤动，术后预防心率失常的临床护理经验。方法：回顾性分析和总结80例行心内直视下瓣膜置换术同期双极射频消融治疗心房颤动预防心律失常的护理经过。结果：术后1例患者出现心律失常合并多脏器功能衰竭死亡，79例顺利出院。术后当天68例患者（86.07％）转为窦性心律。79例患者出院后随访6个月以上，72例（91.13％）为窦性心律。结论：术后严密监护和护理能及时发现病情变化，赢得治疗时机，有效预防心律失常的发生。
【关键词】心房颤动；双极射频消融；瓣膜置换术；心律失常；护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0119-01
心房颤动（ＡＦ）是一种临床常见且危害严重的心律失常，是风湿性心脏瓣膜病患者常见的伴发症，严重影响血流动力学及心功能[１]。
近年来，心脏瓣膜病合并心房颤动的患者于瓣膜置换手术同期进行心房颤动消融术治疗已被普遍接受，应用日益增多[２]。2008年12月－2014年5月，本科室在心内直视手术同期采用心内直视下射频消融术（RFA）治疗二尖瓣病变合并心房颤动患者80例，收到良好的效果，现将护理体会报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组风湿性心脏瓣膜病变伴心房颤动者80例，男22例，女58例，年龄30~69岁，平均年龄46.7岁，均有风湿病史，6例有脑血栓病史。术前心功能Ⅲ~Ⅳ级。二尖瓣置换者63例,（其中二尖瓣置换+三尖瓣成形术54例）；主动脉瓣+二尖瓣置换17例；左房血栓取出36例。
1.2方法手术均在全麻、低温、体外循环下进行，其中二尖瓣置换术同期行射频消融术63例（其中二尖瓣置换+三尖瓣成形术54例）、二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术同期行射频消融术17例；左房血栓取出36例。
射频消融术的方法：取胸骨正中入路，常规建立体外循环，心脏搏动下行右心系统射频消融，完成后阻断升主动脉，心脏停搏，行左心系统射频消融。对存在左房附壁血栓者在心脏停跳下进行射频消融，射频消融完成后行瓣膜置换手术。所有病例均切除或结扎左心耳，术后常规放置心外膜起搏器导线接心脏临时起搏器。
2结果术后1例患者出现心律失常合并多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡，79例顺利出院。术后当天68例患者（86,07％）转为窦性心律；79例患者出院后随访6个月以上，72例（91.13％）为窦性心律。7例患者出现了快速性房扑心率，住院后经胸外心脏外电击除颤，6例转为窦性心律，除颤能量50-100J。1例仍为房颤心率。无1例患者需要安装永久起搏器。
3护理3.1动态监测患者心率变化采用瓣膜置换术加射频消融术，手术时间相对较长，术后易出现心功能不全或低心排综合征[3]，术后48h内因手术后心肌水肿射频消融的创伤，部分患者可表现为心律不稳定，表现为窦性心动过速、窦性心动过缓、房室结性心律、房颤。手术后要持续心电监护，观察患者心律、心率，及时发现病情变化，及时配合医生进行处理，维持心率在60－100次/min。
3.2遵医嘱准确使用抗心律失常药物术后应用盐酸胺碘酮能有效减少心律失常的发生，其药理作用是延长心肌细胞的动作电位时程，减慢心房、心室内的传导，增加冠脉血流，减少心肌耗氧，维持心输出量。根据患者的体重，以1mg/kg/h的速度泵入，持续6h；再改以0.5mg/kg/h的速度泵入，维持2d-3d；第3－7d改口服用药，200mg/次，每天2次；第2w开始，200mg/次，每天1次；维持用药2-3个月。当患者血容量不足时，静脉用药盐酸胺碘酮会导致患者血压下降，此时需暂停泵入盐酸胺碘酮；当心率小于60次/min，也需暂停用药,同时报告医生进行相应的处理。
3.3保持内环境的稳定手术后2d患者内心房钠尿肽分泌减少，可引起水钠潴留[4]，要严格控制液体出入量。患者常因尿少需利尿导致血钾偏低，出现心律失常，遵医嘱给予补充氯化钾和硫酸镁后，血钾在4.0－4.5mmol/L时，心律失常明显改善。
3.4心外膜临时起博器的护理因射频消融线对心肌损伤，术后可引起房室传导阻滞，造成心动过缓[5]。瓣膜置换加射频消融术后患者常规放置心外膜临时起博器，使心肌呈规律性收缩，减少心肌耗氧。在护理和治疗过程中，避免患者周围电磁场干扰，禁止超短波肺部理疗；临时起博器出现电池闪烁时，预示电池即将用完，要及时更换；固定心外膜起博导线，避免牵拉，导致接触不良或导线脱落；临时起博器应放置于安全、醒目的位置，调节好参数后按上锁键；观察心电监护显示屏是否有起博信号，听诊的心跳与起博心率是否一致。本组患者临时起博器使用3-7d，2w后拔除。
参考文献[1］孟旭，王心刚．心内直视下射频消融治疗心房纤颤［J］．中华胸心血管外科杂志，2005，21（4）：247-248．［2］王磊，张卫，叶伟．心脏瓣膜手术同期射频消融治疗心房颤动的临床研究［J］．山西医药杂志，2007，36（10）：919-921.［3］李雪梅，范莉，邱霏，等．心内直视下射频消融术治疗心房颤动的护理［J］．中华护理杂志，2007，42（5）：1156．［4］陈和忠，张保仁，朱家麟，等．迷宫术后血浆心房钠尿肽的变化及其临床意义［J］．第二军医大学学报，1997，18（增刊）：52．［5］李雪梅，范莉，邱霏，等．心内直视下射频消融术治疗心房颤动的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（5）：1156．