施文军项东全通讯作者
（山西省大同市第五人民医院；山西大同037006）
摘要目的：对比股骨颈骨折患者行全髋关节置换术时选用平卧位前外侧、侧卧位后外侧入路时的疗效。方法：选取行初次全髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者68例，采取平卧位前外侧入路34例（A组）、侧卧位后外侧入路34例（B组）。记录两组手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后Harris评分、术后脱位率及并发症情况。结果：随访6-26个月，两组手术时间、切口长度比较差异无统计学意义；两组术中失血量、术后引流量、Harris评分比较差异有统计学意义。结论：平卧位前外侧入路与侧卧位后外侧入路比较，具有出血少、术后恢复好等优势。
关键词：股骨颈骨折；髋关节置换术；手术入路
股骨颈骨折是老年三大常见骨折之一，究其原因是存在着不同程度的骨质疏松、老年患者神经肌肉及协调性下降等。对于该骨折患者，采取闭合复位内固定术还是髋关节置换术，全髋关节还是单纯股骨头置换术，学术上一直存在着争议。全髋关节置换术手术入路的选择更是学者争论的焦点，就我科行手术时入路选择的问题，现报告如下。
一、资料及方法
1.临床资料：2016.2-2019.2我院骨科手术治疗股骨颈骨折行全髋关节置换术患者68例，男29例，女39例，平均年龄56.8岁；致伤原因：交通事故伤8例，坠落伤9例，摔伤51例；随机分为两组，取平卧位前外侧入路34例（A组）和侧卧位后外侧入路34例（B组）；手术时机6-14天，待生命体征及合并伤平稳后进行，血压和血糖控制到安全范围后再进行手术，术前行X线及CT三维重建检查。
2.手术方法：由同一组医生进行手术，（1）全麻后，取平卧位，采用Watson-Jones入路，切口起于股骨大粗隆上3-4cm，沿股骨干向远端延伸7-8cm，切开阔筋膜张肌，向近端切开臀中肌，自大粗隆向前剥离到股骨颈方向，显露髋关节前关节囊，切除部分前关节囊，摆锯自小粗隆上2cm切断股骨颈，内收外旋髋关节取出股骨头，清理髋臼及髋臼缘骨赘，在外展40°、前倾5-10°方向下依次刨除髋臼软骨至软骨下骨均匀渗血，冲洗髋臼，按安全角度安装髋臼假体；充分内收外旋患肢，显露股骨颈，开口器贴近大粗隆外侧壁开口，确保假体位于髓腔中心，保持10°前倾角用髓腔挫扩髓，安装合适尺寸的股骨柄，复位试颈部长度，牵引、内收外旋活动，观察无脱位倾向后，大量生理盐水冲洗伤口，放置引流管，关闭切口。（2）全麻后取健侧卧位，采用改良Gibson入路，起自大粗隆后上方3-4cm，向远端至大粗隆下7-8cm，切开髂胫束，内收内旋髋关节，显露大粗隆及臀中肌，紧贴大粗隆切断梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌，显露髋关节后关节囊，切开关节囊，用电锯将股骨颈截断，屈髋内收内旋髋关节取出股骨头，髋臼和股骨颈处理同前外侧入路。
3.术后处理：所有患者术后将患肢外展中立位，穿“丁”字鞋防止关节脱位，术后开始做踝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩锻炼，术后常规抗凝7-14天，术后1-2周开始助行器辅助行走。
4.观察指标及疗效评价标准：记录患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量；进行髋关节Harris评分，由疼痛、行走、关节活动度及功能四个方面，共100分，＞90分为优，80-89分为良，70-79分为可，＜70分为差；记录术后并发症及髋关节脱位率。
二、结果
所有病人均获随访，平均随访时间18.2月；平均手术操作时间：A组为84.6±10.7min，B组为90.1±12.5min。平均手术切口长度：A组为9.6±1.8cm，B组为10.1±2.3cm。术中失血量：A组268.2±81.4ml，B组387.5±107.7ml。术后引流量：A组310.9±95.3ml，B组491.9±100.6ml。术后三个月Harris评分：A组优19例，良7例，可6例，优良率81.2%；B组优19例，良7例，可6例，优良率81.2%。术后脱位B组发生2例（5.8%），A组未发生脱位。术后主要并发症包括：肺部感染2例，泌尿系感染1例，坐骨神经损伤1例，下肢不等长2例，随访期间未发现假体松动、脱位、下沉、感染等。采用SPSS16.0统计软件分析处理，两组手术时间、切口长度比较差异无统计学意义；两组术中失血量、术后引流量、Harris评分、术后脱位率比较差异有统计学意义。
三、讨论：
老年股骨颈骨折是三大常见骨折之一，一半左右为囊内骨折，为患者行股骨头置换还是全髋关节置换手术的选择上仍存在在争议，应当结合患者年龄、骨折移位程度、内科疾病、术后生活质量要求、手术风险预测等综合分析再做评估。目前多数学者认为全髋关节置换结果优于股骨头置换，而人工股骨头置换术适合于高龄或全身状况较差患者。全髋关节手术的适应症[1]有：1.年龄在60-75岁之间股骨头骨折，现在年龄范围根据患者实际情况及预期寿命有所放宽；2.髋臼破坏重或有明显退变；类风湿性关节炎；关节强直；股骨头无菌性坏死；髋关节骨性关节炎；陈旧性股骨颈骨折等。
全髋关节置换术存在多种手术入路，各有其优势和不足，随着医学技术、医生临床经验、患者对生活质量和预后需求提高，微创手术成为发展主流，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势的入路逐渐被越来越多学者认识和推荐。常见的手术入路[2]有：1.前方入路：优点为：利用肌肉间隙，不分离和切断肌肉肌腱，减少周围软组织损伤，术后脱位率低；缺点为：过度用力外旋可导致膝关节、踝关节韧带损伤，甚至骨折，对于关节发育不良、畸形、关节囊挛缩患者松解显露范围有限，易损伤股外侧皮神经、旋股外侧血管。2.前外侧入路：优点为：暴露过程出血少，操作安全简便，创伤小，不切断臀中肌及股外侧肌，损伤重要血管、神经发生率低，暴露充分，脱位率低，术后恢复快等；缺点为：学习曲线较长，在肥胖及肌肉发达男性手术难度增大，少部分需要切开臀中肌，术后出现步态异常。3.后外侧入路：优点为：髋臼显露充分，易于把握前倾角、操作空间大，髋臼准备充分；缺点为：常需要切除短外旋肌群，极易造成术后髋关节后脱位，出血量大，有损伤坐骨神经可能。
我院行全髋关节置换术时常用前外侧入路和后外侧入路，通过两组入路的临床比较，我们认为前外侧入路具有切口小、出血少、疼痛轻、髋关节脱位率低、术后恢复快、患者满意度高等优点，值得临床推广应用，但竖着需要对手术技术有充分认识才能保证手术的疗效，本研究样本例数少、随访时间短，远期疗效有待于大样本随访总结。
3、参考文献
[1]周加平等.微创人工全髋关节置换术手术入路研究现状.骨科临床与研究杂志.2017,5(2):186-188.
[2]吴国锋等.全髋关节置换前方直接入路与后外侧入路术后早期疗效比较.JournalofPracticalOrthodontics.2016,22(12):1062-1064.