1.湖南省永州市中医医院外科湖南永州425000；2.湖南省人民医院肝胆外科
【摘要】目的：探讨腹腔镜下急性结石性胆囊炎胆囊切除术的手术时机。方法：回顾我院2008年5月-2015年5月145例行腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）的急性结石性胆囊炎患者的临床案例，根据病程分为两组，病程72h以内为组A（n=72），病程72h以上为组B（n=73），对比两组平均手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、肛门排气时间、术后住院天数、中转开腹率及术后并发症等观察指标。结果：成功施行LC143例，中转开腹2例，中转开腹率1.38%，无死亡案例。A组平均手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、肛门排气时间、术后住院天数及中转开腹率均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.01）；A组术后并发症低于B组，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：急性结石性胆囊炎LC是切实可行的。症状发作后72h以内是急性结石性胆囊炎患者最好的LC手术时机。
【关键词】腹腔镜下胆囊切除术；急性结石性胆囊炎；手术时机
胆囊管被结石堵塞，胆囊内胆汁滞留，加之细菌感染导致急性结石性胆囊炎[1，2]。目前主要治疗手段是行胆囊切除术[1]，LC作为新起的微创外科技术，相较传统开腹手术而言，在损伤程度及术后恢复速度方面具有显著优势[3]。但由于患者在急性结石性胆囊炎发作的不同病程内局部充血水肿、周围粘连、解剖关系不清及暴露不佳等病灶病理变化差异明显[4，5]，手术操作难易不同。因此为了安全有效地进行腹腔镜下急性结石性胆囊炎手术，分析手术最佳时机尤为重要。回顾我院2008年5月-2015年5月145例行LC的的临床案例，现将结果总结报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
选取2008年5月-2015年5月我院收治的患者145例，作为研究对象，所有患者入院后均通过询问病史、临床症状检查、实验室检查确诊为急性结石性胆囊炎。其中男性84例、女性61例，年龄21岁-67岁、平均年龄46.5岁，病史2-15年、平均病史6.4年。按发作时间至手术时间，将患者分为两组，A组（<72h）和B组（>72h）。两组患者的性别构成，平均年龄，平均病史及病情程度等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对145例患者进行常规术前检查，给予抗炎、解痉等支持治疗。在患者全麻状态下采用常规四孔法行LC，将腹腔镜置入腹腔，探查腹腔脏器，分离粘连组织，于腹腔镜视线下对胆囊穿刺，使压力降低，将胆囊管及胆囊动脉夹闭，手术大多采用顺行法，部分采用逆行法，将胆囊剥离，由剑突下方取出胆囊，依据术中具体情况放置腹腔引流管，在手术后1～2d拔除引流管。并在术后应用抗生素，使患者体温及血常规等达到正常值。
1.3疗效评定标准
观察并记录A、B两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、肛门排气时间、术后住院天数、中转开腹率及腹腔感染、肠瘘、胆漏、胸腔积液、切口感染等术后并发症等。
1.4统计学处理
对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1A、B两组患者手术情况
A组患者平均手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、肛门排气时间、术后住院天数、中转开腹率等均明显短于B组患者，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
3讨论
由于LC的操作过程在腹腔镜下进行，手术创伤小，术后机体易恢复正常，使急性结石性胆囊炎的治疗水平有了显著提高[6]，LC逐渐成为目前治疗急性结石性胆囊炎的首选方法[7]。急性结石性胆囊炎患者在病情发作72h内只有充血水肿，局部粘连疏松，因水肿的疏松结缔组织，Calot三角结构变得更易显露分离。而对于急性结石性胆囊炎发作72h以上的患者，由于胆囊与周围组织广泛粘连，解剖结构不清，不易分离解剖，使手术时间延长并增加了中转开腹率，所以分析LC手术的最佳时机成为治疗效果的关键[8]。针对急性结石性胆囊炎患者，病程越短，手术效果越好，但对于急性结石性胆囊炎症发作72h后的患者行LC治疗时应给予充分重视。针对LC治疗急性结石性胆囊炎，并无明确中转开腹的指征，针对解剖困难，胆囊三角无法清楚暴露，无法控制术中出血及手术损伤等影响LC的因素，应果断中转开腹，以避免不良的术后并发症发生。
本文认为选择最佳的手术时机对患者术后并发症的发生影响不大，与已发表文献相符[9，10]。本文的优点在于对衡量LC治疗急性结石性胆囊炎疗效的观察指标考察较全面，而本文的不足之处在于参考的患者案例数量相对较少，我们将在后续研究中弥补此不足。
参考文献：
[1]任士贵.腹腔镜下急性结石性胆囊炎手术时机探讨[J].中国冶金工业医学杂志，2014，31（6）：656-658.
[2]龙剑.急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术时机分析[J].临床合理用药，2011，4（10）：23-24.
[3]江滨.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[D].大连：大连医科大学，2014.
[4]邹华.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（19）：2102-2104.
[5]王政宇，孟翔凌.急性胆囊炎腹腔镜胆囊摘除术的临床体会[J].中国美容医学，2010，3（1）：87.
[6]何领，徐鲲，杨念印，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的手术时机[J].中国微创外科杂志，2014，14（12）：1088-1091.
[7]姚红华.腹腔镜急性胆囊炎手术的时机与技巧[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（2）：196-198.
[8]SerraltaAS，BuenoJL，PlanellsMR.Prospectiveevaluationofemergencyversusdelayedlaparoscopiccholecystecto-myforearlycholecystitis[J].SurgLaparoscEndoscPercu-tanTech，2003，13（2）：71-75.
[9]曹益.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机研究[J].当代医学.2013，19（6）：13-14.
[10]王公明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹的相关因素分析[J].山东医药.2011，51（23）：104-105.