汪清华(深圳市宝安区龙华人民医院骨外科广东深圳518109)
【摘要】目的探讨动力髋螺钉（DHS）治疗高龄股骨转子间骨折的围术期处理方法，提高手术治疗效果及安全性。方法回顾性分析我院自2008年3月～2010年6月收治的56例DHS治疗的高龄股骨转子间骨折患者的临床资料，对围术期处理方法进行总结分析，观察治疗效果及术后并发症情况。结果本组56例患者手术均获成功，手术围术期无死亡及血管神经损伤，术后发生伤口感染1例，给予抗感染、营养支持治疗后痊愈，无骨折不愈合、拉力螺钉与侧方钢板分离等并发症发生。术后24h拔除引流管，开始练习股四头肌收缩和踝关节背伸，6～8周后开始部分负重练习，12周后开始完全负重练习，随访1～2年后均康复良好。结论加强围术期处理对动力髋螺钉（DHS）治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效及术后安全性均有重要影响。
【关键词】动力髋螺钉股骨转子间骨折高龄围术期处理
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0034-02
股骨转子间骨折系指由股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。该骨折多见于老年人，发病年龄比股骨颈骨折要高，尤其以70岁以上高龄患者最为多见。对于该病的治疗如仅考虑骨折愈合，往往保守治疗即可奏效。但由于老年患者的病死率较高，保守治疗中肢体活动长期受限，骨折合并症较多，因此近年来临床多采用动力髋螺钉（DHS）治疗高龄股骨转子间骨折，取得了较为理想的效果。本文就旨在探讨DHS治疗围术期中相关的处理方法，以期提高手术治疗的有效性和安全性，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料对我院自2008年3月～2010年6月收治的56例DHS治疗的高龄股骨转子间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均经影像学检查确诊。56例患者中男24例，女32例；年龄70～93岁，平均（75.6±6.8）岁；骨折位于左侧19例，右侧37例；按照EvansJensen骨折分型[1]分为I型23例，II型19例，III型8例，IV型6例。患者基础疾病包括高血压13例，冠心病6例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病5例，类风湿关节炎1例。
1.2术前处理方法
1.2.1术前评估术前全面评估患者的状况，详细了解病人的身体条件及对手术的耐受性，进行血尿粪三大常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸部平片等常规检查。同时了解血糖与心肺功能情况，有高血压及糖尿病史者，使病情得到一定控制之后方施行手术。部分患者酌情邀请内科、麻醉科等相关科室协助，确保围手术期安全。
1.2.2控制及纠正基础疾病由于高龄患者基础疾病较多，术前应注重对基础疾病的控制和治疗，有效的预防术中基础疾病影响因素。术前评估患者存在一个器官中度以上受损或两个器官轻度以上受损者应合同其他科室进行会诊治疗，积极控制原发疾病，一般应达到全身指征的安全标准，即：BP<160/90mmHg，心率<90次/min，心律失常次数<6次/min，无呼吸障碍，尿蛋白阴性或弱阳性，空腹血糖<8.5mmol/L，无电解质平衡紊乱，无贫血及营养不良。
1.2.3术前心理指导由于高龄患者生命质量较差，对手术耐受性较低，患者往往存在焦虑、紧张、恐惧等不良心态，在手术前应协同护理人员对患者的心理状态进行评估，针对具体心理状态进行相关指导和纠正。良好的术前心理状态对提高手术治疗效果、降低术后并发症、改善患者预后具有一定影响。
1.3术后处理方法
1.3.1体位处理术后患者体位对预后影响较大，应积极处理好患者术后体位问题。一般患者送出手术室后即应给予平卧位，对于术后清醒的患者可适当抬高头部，抬高角度应小于30度，同时手术肢体应给予适当垫高和小角度外展，这样有利于患者的肢体循环和降低并发症的发生。
1.3.2指标监测术后常规ICU监测，密切观察患者的各项生命指征主要包括患者神志情况、呼吸、血压、心率、尿量、血氧饱和度等，注意根据患者体征变化适当调整输液速度及量。在术后观察过程中应注意患者基础疾病的控制和治疗，有效降低血压、血糖到安全水平，避免发生相关合并症。
1.3.3并发症处理DHS治疗股骨转子间骨折常见并发症包括骨折不愈合、拉力螺钉与侧方钢板分离及伤口感染等。术后应注重以上并发症的发生，及时确认并发症发生原因、采取有效处理方法。①骨折不愈合，一般由于术中未能重建股骨后内侧皮质的支撑作用，未能恢复骨折的稳定性，导致股骨后内侧皮质缺损，继发出现骨折的内翻及拉力螺钉切出股骨头；或者存在术中操作失误，使得拉力螺钉在钢板套筒内卡住，无法产生拉力螺钉与套筒的滑动。处理方法为取出内植物，开放复位，滑动髋螺钉固定，取髂骨植骨。②拉力螺钉与侧方钢板分离主要是由于术中未使用加压螺钉所导致。处理方法为常规使用加压螺钉，可防止这种并发症的发生。③伤口感染一般由于骨折前营养情况较差，术后更容易合并感染。处理方法为除了一般术后感染的处理原则外，给予支持疗法、纠正贫血状况、补充白蛋白等，另外，由于感染股骨转子间骨折很少累及关节，也可试行局部清创，以便保护关节。
2结果
本组56例患者手术均获成功，手术围术期无死亡及血管神经损伤，术后发生伤口感染1例，给予抗感染、营养支持治疗后痊愈，无骨折不愈合、拉力螺钉与侧方钢板分离等并发症发生。术后24h拔除引流管，开始练习股四头肌收缩和踝关节背伸，6～8周后开始部分负重练习，12周后开始完全负重练习，随访1～2年后均康复良好。
3讨论
转子间骨折占髋部骨折的65％，发病率与年龄、性别、种族和国家有关，年龄大于80岁发生率高，女性高于男性[2]。现在临床医生可以选择多种方法手术治疗转子间骨折，但没有一种内固定完全满意针对多种类型的骨折，伤后1年的死亡率仍高达20％[3]。因此治疗转子间骨折我们将面临多方面的挑战，治疗最重要的是用一种可靠的内固定保证病人迅速的康复。动力髋螺钉（DHS）治疗可以早期稳定骨折为髋关节的早期功能锻炼创造条件，其具有手术操作简单、对组织创伤小、内固定牢固可靠等优点，是当前治疗转子间骨折的首选手术方式之一。由于高龄患者基础疾病较多，对手术耐受性较差，术后合并症及死亡率较高，因此在确定手术方案后加强围术期手术处理对改善患者对手术耐受性、提高手术治疗效果、降低术后并发症发生率十分重要。本研究通过术前及术后相关处理措施可以较为完善的评估患者的身体状况，早期预防术后并发症的发生，对改善治疗预后具有重要意义。
参考文献
[1]李建国，刘思亭，人工股骨头置换与DHS内固定治疗高龄股骨转子间骨折的临床比较[J]，泰山医学院学报，2010,15（6）：223—225.
[2]丁洪伟，谢发青，DHS内固定手术治疗高龄股骨转子间骨折的对策[J]，中医正骨，2011,18（12）：1634—1638.
[3]郑煜晖，王文怀，DHS与解剖型钢板治疗高龄股骨转子间骨折内固定失效分析[J]，医药论坛杂志，2011,19（22）：362—364.